浙江大型医用设备配置申请表

浙江省大型医用设备浙江省大型医用设备 配置申请表配置申请表 （含可行性报告）（含可行性报告） 申申 请请 单单 位位（盖章）（盖章） 医疗机构法人代表医疗机构法人代表 设设 备备 名名 称称 主主 管管 部部 门门 申申 请请 日日 期期年年月月日日 浙 江 省 卫 生 厅 编 制 二 OO 七年一月 填填表表说说明明 1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构， 均应填报本表有关栏目并 逐级上报卫生行政部门（各级卫生行政主管部门各一份留档） 。 2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五由申请机构和卫生行政部门 分别填写。 表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、 民营、外资4类。申请配置SPECT、DSA和LA 的机构需填报年出院人次中的心血 管、肿瘤科出院病人数。 “申请配置（更新）主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明 所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置 时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写 并附于表后。 “设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、 可发挥 何种作用。 “设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）”项中更新设备的使 用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。 表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 表五： “医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、 设备型号及与其他厂商 的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价， 贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。 2 表一表一 设备全称 需外汇 规格型号 需人民币 ①完全财政拨款 ②部分财政拨款 ③自筹(包括国内银行贷款) ④捐赠⑤国外贷款⑥租赁⑦合作经营⑧其他 经费来源 拟配置地址 及邮政编码 医院基本信息： 1. 医院等级2. 核定床位张 3. 实际开放床位张4. 床位使用率% 5. 卫生技术人员数：人6. 所有制形式： 7. 医疗机构性质：营利性（）非营利性（） 8. 年门急诊量_________ 万人次9. 年实际占用床日：日 10. 年出院人数_人次，其中：心血管科人次肿瘤科人次 11. 年手术人数__例12. 年X光摄片量张 13. 年B超检查人数人次14．现有同类设备台． 15. 服务地人口万人 16．医院周围2公里内二级以上医疗机构及大型设备配置情况： 3 申请配置（更新）的主要理由： 设备主要用途和技术发展前景： 设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况） ： 4 表二表二 申请增配大型医用设备相关情况（首次配置不填） 5 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）: 年门急诊量：万人次年出院人数：人次 年手术人数：例年实际占用床日床日 原台 CT 年检查量：例单机每日使用量：例 申请增配医用磁共振成像设备（MRI） ： 年门急诊量：万人次年出院人数：人次 年手术人数：例年实际占用床日床日 原台 MRI 年检查量：例单机每日使用量：例 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA） ： 年门急诊量：万人次年出院人数：人次 年手术人数：例年实际占用床日床日 原台 DSA 年业务量：例单机每日使用量：例 申请增配医用电子直线加速器（LA） ： 年门急诊量：万人次年出院人数：人次 年手术人数：例年实际占用床日床日 原台 LA 年治疗病人数量：例 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT） ： 年门急诊量：万人次年出院人数：人次 年手术人数：例年实际占用床日床日 原台 SPECT 年检查量：人次年心脏检查量：人次 本表为医疗机构申请增配设备时填写。 6 表三表三 效益分析 1.使用年限年 2.每周使用小时；人次；样品数 3.收费标准元 4.年经济收入万元 5.年维修，消耗费用估计万元 6.计划启用日期 配套条件 7 1、 2、 3、 4、 房屋、水电等条件： 有无排污、放射等问题及解决措施： 零配件、消耗品来源，能否满足要求： 其他特殊要求及解决办法： 8 表四表四 医院论证小结 9 论证组负责人（签章） 年月日 表五表五 10 拟定工作人员名单 1. 2. 3. 4. 5. 6. 姓名现工作单位和部门职称相应设备上岗证号 申请单位签章 医疗机构法人代表(签章)单位(盖章) 联系人：联系电话： 以下由卫生行政主管部门签具意见 11 县(市)卫生局意见市(地)卫生局意见省卫生厅意见 年月日年月日年月日 12