心力衰竭讲稿

第三篇循环系统疾病 第二章心力衰竭讲稿 概论 心力衰竭定义： 由于各种心脏疾病导致心排血量下降， 不能满足组织代谢需要的一种综合征， 主要表现为静 脉系统淤血和动脉系统供血不足。 [病因] ㈠基本病因： 1．原发性心肌损害─冠心病、心肌炎、心肌病 2．心脏负荷过重： (1)压力负荷过重： (2)容量负荷过重： 3．心室舒张功能异常： 二、诱因常见的诱发心力衰竭的因素有： 1、感染 2、心律失常 3、血容量增加 4、过度体力劳累或情绪激动 5、治疗不当 6、原有心脏病加重或并发其它疾病 [病理生理] 一、代偿机制 ㈠交感神经兴奋 心肌收缩力增强 心率加快 血液重分布 ㈡肾素─血管紧张素─醛固酮系统激活 （心钠素、血管加压素、EDRF、内皮素、降钙素基因相关肽） ㈢心室肥厚和心室重构 [心力衰竭的类型] 一.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 二.按速度：急性心衰、慢性心衰 三.按基本病因：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 第一节慢性心力衰竭 [流行病学] 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。 [临床表现] 一、左心衰竭肺淤血+心排血量降低 （一）症状 1、程度不同的呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难：最早出现的症状 （2）夜间阵发性呼吸困难： 心源性哮喘 （3）端坐呼吸 （4）急性肺水肿 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状 （二）体征 1、肺部湿性罗音 2、心脏体征 原发基础疾病心脏体征 心脏扩大（单纯舒张性心衰除外） ，急性心衰病人心脏可不增大， P2 亢进、舒张期奔马 律等。 二、右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。 （一）症状 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 （二）体征 1、水肿低垂部—全身 2、颈静脉征 3、淤血性肝大和压痛 4、心脏体征原有心脏病+心率快心脏大右室奔马律三尖瓣区 SM 三、全心衰竭 多见于心脏病的晚期，病情危重，同时具有左、右心衰竭的表现。 [实验室检查] 一、X 线检查 心影增大和肺淤血表现。 二、超声心动图 评估心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。 三、放射性核素检查判断心室腔大小、评估心室功能。 四、有创性血流动力学检查测定心脏指数（CI） 、肺小动脉楔压（PCWP） pcwp6~12mmHg正常 ＞18肺瘀血 ＞25重症肺瘀血 ＞30肺水肿 [诊断] 1、首先要有明确的器质性心脏病的诊断； 2、有心衰的临床表现； 3、结合有关的心功能检查指标。 诊断须包括病因、病理解剖、病理生理、心功能分级 心功能的分级： （1）NYHA 心功能分级 Ⅰ级：代偿期体力活动不受限 Ⅱ级：心衰Ⅰ° 体力活动轻受限，日常活动心慌气短 Ⅲ级：心衰Ⅱ° 体力活动明显受限，轻微活动心慌气短 Ⅳ级：心衰Ⅲ°体力活动完全受限，休息也心慌气短 （2）AHA 修订标准1994 美国心脏病学会（AHA）提出客观分级标准，未被普遍采用 A 级：无心血管病的客观依据C 级：中度心血管病的客观依据 B 级：轻度心血管病的客观依据D 级：重度心血管病的客观依据 （3）6min 步行试验:患者在平直的走廊里尽快地行走，测定 6 分钟的步行距离：重度心功能不全：225µmol/l） ； （3）高血钾症（5.5mmol/l） ； （4） 低血压（收缩压90mmHg） 。 常用药物：卡托普利、苯那普利、依那普利等 3、正性肌力药物 Ⅰ、洋地黄类药物 （1）药理作用 1）正性肌力作用 2）电生理作用 3）迷走神经兴奋作用 （2）制剂的选择 1）地高辛适用于中度心力衰竭或维持治疗。每日 0.25mg，约经 5 个半衰期（5~7d） 后可达稳态治疗血药浓度。 2）毛花甙丙（西地兰） 适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重。 每次 0.2~0.4mg 稀释后静注， 注射后 10min 起效， 0.5~2h 作用达高峰， 如病情需要 24h 总量可达 0.8~1.2mg。 3） 毒毛花甙 K适用于急性心力衰竭， 静脉注射后 5min 起效， 0.5~1h 达高峰， 0.25mg/ 次，0.5~0.75mg/d。 （3）适应症的选择 适用于：中、重度以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速 型心律失常的心力衰竭患者，对伴有心房颤动而心室率快者疗效更好。 洋地黄应用注意事项：①肥厚型心肌病无心力衰竭首选β-受体阻制剂，合并房颤伴心衰时， 适量小心应用；②窦性心律的单纯二尖瓣狭窄不用， 伴房颤可适用；③心包缩窄所致的心衰 无效；④肺心病伴快速房颤或感染已控制而心衰未纠正可慎用；⑤高度房室传导阻滞禁用， 或在人工心脏起搏器下应用；⑥一般在AMI 发生后 24h 内不用洋地黄，必要时慎用。⑦对 代谢异常而致的高排血量心衰（甲亢、贫血性心脏病、vitB1 缺乏性心脏病等）及心肌炎、 心肌病等疗效欠佳。⑧洋地黄过量或中毒停用。 （4）洋地黄中毒及其处理 1）洋地黄中毒的诱因：心肌缺血、缺氧，电解质、酸碱平衡失调，肾功能减退，严重心 肌病变，甲状腺功能低下，老年病人及药物相互作用（如胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等）。 2）洋地黄中毒的表现： ①心脏表现：表现为各种类型的心律失常，最常见者是室性期前收缩， 多表现为二联律，快 速房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性标志。 ②胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐，属中枢性。 ③神经系统症状：视力模糊、头痛、头晕、倦怠、黄视、绿视等。 3）洋地黄中毒的处理 ①立即停用洋地黄药物，单发性室早、一度AVB 等停药后常自行消失。 ②快速性心律失常者，如血钾浓度低可用静脉补钾，如血钾不低可用利多可因或苯妥英钠。 电复律一般禁用，易致室颤。 ③有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品、异丙肾等。 Ⅱ、非洋地黄类正性肌力药 （1）肾上腺能受体兴奋剂：常用药物多巴胺及多巴酚丁胺。 （2）磷酸二酯酶抑制剂：常用药物氨力农、米力农。 4、β 受体阻制剂的应用 作用机制：拮抗交感神经兴奋性。 禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60bpm） 、二度及以上 AVB（除非已安装起 搏器）均不能用。 临床应用注意点：心衰情况稳定后，应在ACEI 和利尿剂基础上加用，从极小剂量开始，逐 渐增加剂量。 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。 5、醛固酮受体拮抗剂： 常用螺内酯，小剂量（20mg，每日 1~2 次）有抑制心血管重构，逆转心肌纤维化的作 用，对近期或目前为 NYHA 心功能Ⅳ级的心衰患者可考虑应用。 6、肼苯达嗪和硝酸异山梨酯目前不主张用 慢性收缩性心力衰竭治疗小结： 按心功能 NYHA 分级 Ⅰ级：控制危险因素；ACEI Ⅱ级：ACEI；利尿剂；β 受体阻滞剂;用或不用地高辛 Ⅲ级：ACEI；利尿剂；β 受体阻滞剂；地高辛 Ⅳ级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用β 受体阻滞剂 （四）舒张性心力衰竭的治疗 1、β 受体阻制剂 2、CCB 3、ACEI 4、尽量维持窦性心律 5、对肺淤血症状明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂。 6、在无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药。 （五）“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗 “顽固性心力衰竭”：又称难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展 者，