心力衰竭讲稿

第三篇循环系统疾病 第二章心力衰竭讲稿 概论 心力衰竭定义 由于各种心脏疾病导致心排血量下降， 不能满足组织代谢需要的一种综合征， 主要表现为静 脉系统淤血和动脉系统供血不足。 [病因] ㈠基本病因 1．原发性心肌损害─冠心病、心肌炎、心肌病 2．心脏负荷过重 1压力负荷过重 2容量负荷过重 3．心室舒张功能异常 二、诱因常见的诱发心力衰竭的因素有 1、感染 2、心律失常 3、血容量增加 4、过度体力劳累或情绪激动 5、治疗不当 6、原有心脏病加重或并发其它疾病 [病理生理] 一、代偿机制 ㈠交感神经兴奋 心肌收缩力增强 心率加快 血液重分布 ㈡肾素─血管紧张素─醛固酮系统激活 （心钠素、血管加压素、EDRF、内皮素、降钙素基因相关肽） ㈢心室肥厚和心室重构 [心力衰竭的类型] 一.按部位左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 二.按速度急性心衰、慢性心衰 三.按基本病因收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 第一节慢性心力衰竭 [流行病学] 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。 [临床表现] 一、左心衰竭肺淤血心排血量降低 （一）症状 1、程度不同的呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难最早出现的症状 （2）夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘 （3）端坐呼吸 （4）急性肺水肿 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状 （二）体征 1、肺部湿性罗音 2、心脏体征 原发基础疾病心脏体征 心脏扩大（单纯舒张性心衰除外） ，急性心衰病人心脏可不增大， P2 亢进、舒张期奔马 律等。 二、右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。 （一）症状 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 （二）体征 1、水肿低垂部全身 2、颈静脉征 3、淤血性肝大和压痛 4、心脏体征原有心脏病心率快心脏大右室奔马律三尖瓣区 SM 三、全心衰竭 多见于心脏病的晚期，病情危重，同时具有左、右心衰竭的表现。 [实验室检查] 一、X 线检查 心影增大和肺淤血表现。 二、超声心动图 评估心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。 三、放射性核素检查判断心室腔大小、评估心室功能。 四、有创性血流动力学检查测定心脏指数（CI） 、肺小动脉楔压（PCWP） pcwp612mmHg正常 ＞18肺瘀血 ＞25重症肺瘀血 ＞30肺水肿 [诊断] 1、首先要有明确的器质性心脏病的诊断； 2、有心衰的临床表现； 3、结合有关的心功能检查指标。 诊断须包括病因、病理解剖、病理生理、心功能分级 心功能的分级 （1）NYHA 心功能分级 Ⅰ级代偿期体力活动不受限 Ⅱ级心衰Ⅰ 体力活动轻受限，日常活动心慌气短 Ⅲ级心衰Ⅱ 体力活动明显受限，轻微活动心慌气短 Ⅳ级心衰Ⅲ体力活动完全受限，休息也心慌气短 （2）AHA 修订标准1994 美国心脏病学会（AHA）提出客观分级标准，未被普遍采用 A 级无心血管病的客观依据C 级中度心血管病的客观依据 B 级轻度心血管病的客观依据D 级重度心血管病的客观依据 （3）6min 步行试验患者在平直的走廊里尽快地行走，测定 6 分钟的步行距离重度心功能不全225mol/l） ； （3）高血钾症（5.5mmol/l） ； （4） 低血压（收缩压90mmHg） 。 常用药物卡托普利、苯那普利、依那普利等 3、正性肌力药物 Ⅰ、洋地黄类药物 （1）药理作用 1）正性肌力作用 2）电生理作用 3）迷走神经兴奋作用 （2）制剂的选择 1）地高辛适用于中度心力衰竭或维持治疗。每日 0.25mg，约经 5 个半衰期（57d） 后可达稳态治疗血药浓度。 2）毛花甙丙（西地兰） 适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重。 每次 0.20.4mg 稀释后静注， 注射后 10min 起效， 0.52h 作用达高峰， 如病情需要 24h 总量可达 0.81.2mg。 3） 毒毛花甙 K适用于急性心力衰竭， 静脉注射后 5min 起效， 0.51h 达高峰， 0.25mg/ 次，0.50.75mg/d。 （3）适应症的选择 适用于中、重度以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速 型心律失常的心力衰竭患者，对伴有心房颤动而心室率快者疗效更好。 洋地黄应用注意事项①肥厚型心肌病无心力衰竭首选β-受体阻制剂，合并房颤伴心衰时， 适量小心应用；②窦性心律的单纯二尖瓣狭窄不用， 伴房颤可适用；③心包缩窄所致的心衰 无效；④肺心病伴快速房颤或感染已控制而心衰未纠正可慎用；⑤高度房室传导阻滞禁用， 或在人工心脏起搏器下应用；⑥一般在AMI 发生后 24h 内不用洋地黄，必要时慎用。⑦对 代谢异常而致的高排血量心衰（甲亢、贫血性心脏病、vitB1 缺乏性心脏病等）及心肌炎、 心肌病等疗效欠佳。⑧洋地黄过量或中毒停用。 （4）洋地黄中毒及其处理 1）洋地黄中毒的诱因心肌缺血、缺氧，电解质、酸碱平衡失调，肾功能减退，严重心 肌病变，甲状腺功能低下，老年病人及药物相互作用（如胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等）。 2）洋地黄中毒的表现 ①心脏表现表现为各种类型的心律失常，最常见者是室性期前收缩， 多表现为二联律，快 速房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性标志。 ②胃肠道症状厌食、恶心、呕吐，属中枢性。 ③神经系统症状视力模糊、头痛、头晕、倦怠、黄视、绿视等。 3）洋地黄中毒的处理 ①立即停用洋地黄药物，单发性室早、一度AVB 等停药后常自行消失。 ②快速性心律失常者，如血钾浓度低可用静脉补钾，如血钾不低可用利多可因或苯妥英钠。 电复律一般禁用，易致室颤。 ③有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品、异丙肾等。 Ⅱ、非洋地黄类正性肌力药 （1）肾上腺能受体兴奋剂常用药物多巴胺及多巴酚丁胺。 （2）磷酸二酯酶抑制剂常用药物氨力农、米力农。 4、β 受体阻制剂的应用 作用机制拮抗交感神经兴奋性。 禁忌症支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60bpm） 、二度及以上 AVB（除非已安装起 搏器）均不能用。 临床应用注意点心衰情况稳定后，应在ACEI 和利尿剂基础上加用，从极小剂量开始，逐 渐增加剂量。 常用药物美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。 5、醛固酮受体拮抗剂 常用螺内酯，小剂量（20mg，每日 12 次）有抑制心血管重构，逆转心肌纤维化的作 用，对近期或目前为 NYHA 心功能Ⅳ级的心衰患者可考虑应用。 6、肼苯达嗪和硝酸异山梨酯目前不主张用 慢性收缩性心力衰竭治疗小结 按心功能 NYHA 分级 Ⅰ级控制危险因素；ACEI Ⅱ级ACEI；利尿剂；β 受体阻滞剂;用或不用地高辛 Ⅲ级ACEI；利尿剂；β 受体阻滞剂；地高辛 Ⅳ级ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用β 受体阻滞剂 （四）舒张性心力衰竭的治疗 1、β 受体阻制剂 2、CCB 3、ACEI 4、尽量维持窦性心律 5、对肺淤血症状明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂。 6、在无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药。 （五）“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗 “顽固性心力衰竭”又称难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展 者，