快速写病历
快速写病历快速写病历 1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下 压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证。 2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止 排气排便等,腹部 X 线片发现气液平面有助于鉴别。 3、急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。查体可见腹肌揉面感,有压痛及反 跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失。化验及X 线检查有助于鉴别。 4、急性阑尾炎 患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症 状不支持。 5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛, 但查 体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张,肠。 6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕 吐,排气、排便不通,辅助检查:腹部B 超及上腹部 CT 可发现胰腺肿大炎性渗出,查血淀 粉酶急性升高可辅助诊断。 7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致, 细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT 或 B 超可进一步明确 诊断。 8、尿路感染 患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及 白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别,本例不支持。 9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿 管行经处压痛。泌尿系彩超及X 线检查有助于鉴别。 10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血 分析白细胞可增高。 11、急性胃炎:多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下,可隐 痛、绞痛、胀痛,伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改 变。 12、 返流性食管炎: 临床表现为腹痛、 腹泻、 上腹部及胸部烧灼样疼痛, 可无明显异常体征, 食道可见局部粘膜红。 13、食管癌:中老年多见,进行性吞咽困难,慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病 理活检可确诊。 14、慢性肠炎:病史较长, 病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复 出现腹痛、腹泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进一步明确。 15、肠道肿瘤:多见于中老年患者,临床表现为腹痛、腹泻、便秘、血便等,如伴肠道梗阻 可出现恶心、呕吐,排气、排便不通。查体:病灶处可触及肿块,查腹部 CT、肠镜等可辅 助明确诊断。 16、胃癌:多见于老年患者,可有隐痛、绞痛、胀痛,食欲下降,体重减轻等表现,胃镜检 查可资鉴别 17、肝性脑病:一般有肝病病史,出现精神紊乱、昏睡或昏迷,可有扑翼样震颤,反映肝功 能的血生化指标明显异常及(或)血氨增高,脑电图异常。 19、肝硬化:患者多有肝炎或饮酒过量等病史,长期后出现腹部包块,病人多有腹水、黄疸 等全身症状。腹部 CT 片及相关血液检查可鉴别。 20、肝癌:有腹胀、肝区疼痛表现,查AFP 升高明显,超声或 CT 可发现病变,行 AFP、上 腹部 CT 及病理活检可明确诊断 21、 急性胆系感染: 多见于胆道结石、 胆道肿瘤等梗阻等原因引起, 临床表现为发热、 腹痛、 黄疸,查体:墨菲氏征阳性,化验血分析血象明显高,腹部 B 超或 CT 可进一步辅助诊断。 22、胆石症:患者右上腹疼痛放射至右后背部, 呈阵发性隐痛或绞痛,每于进食油腻后疼痛 明显, 查体:胆囊触痛征阳性,墨菲氏征阳性,腹软。血分析检查血象增高,行上腹部CT 检查提示胆囊结石。 2 25、上消化道出血: 患者腹痛,呕吐鲜血或暗红色血性胃内容物,既往多伴消化系溃疡或食 管胃底静脉曲张等基础疾病,查体:贫血貌,上腹压痛,行胃镜检查可明确病因。 26、下消化道出血:多见于肠道肿瘤、肠道血管畸形、痔疮等病因,临床表现一般为:鲜血 便,少有黑便、呕血或咖啡样液体,可伴腹痛、肠形。查体:可发现腹部压痛、肿块、肠鸣 音活跃,查结肠、小肠镜、腹部血管造影,可进一步辅助明确诊断。 27、口,鼻出血:多见于口腔粘膜、牙齿、鼻粘膜出血,查体可发现口,鼻出血点支持诊 断。 28、咯血:多见于支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺结核等肺部疾病,临床表现多有咳嗽、咳 痰、发热、呼吸困难、胸痛等伴随症状,血多为鲜血或伴少许痰液、咖啡色液体(除非吞下 后呕出) ,查体: 可闻及肺部干湿罗音或呼吸音减弱、消失或加强, 查肺 CT 或胸片可发现肺 部阳性病灶支持诊断。 29、脑卒中:患者可有基础疾病史如高血压病、糖尿病,患者可突发口齿不清,肢体偏瘫, 可伴不同程度意识障碍,头颅MRI 可明确诊断; 31、眩晕症:患者眩晕,视物旋转,伴呕吐胃内容物,闭眼好转,查体:可有眼颤,神经系 统体格检查无阳性发现,行头颅CT 检查无异常。 35、脑供血不足:可表现为头晕等症状,有脑动脉粥样硬化基础疾病,头颅 MRA、TCD 等 有助鉴别。 37、 美尼尔综合症: 发病原因为内耳淋巴循环障碍所致, 临床表现为头晕、 视物旋转、 耳鸣, 恶心、呕吐,上述症状反复发作,给予脱水、改善内耳循环、营养神经等治疗后可渐好转。 查头 CT 或 MIR 不能发现可解释头晕的相应病变。 38、颅内感染:可表现为发热、头痛,体征示脑膜刺激征阳性,头颅 MRI 及脑脊液等有助 鉴别。 40、 病毒性脑炎: 患者多有发热、 头痛、 恶心、 呕吐等颅内压升高表现, 查体可见意识障碍, 脑膜刺激征阳性。头颅 MRI、CT 或脑脊液检查有助于明确诊断。 41、硬膜下血肿:患者可有外伤史,出现口齿不清,肢体无力,可伴有不同程度意识障碍, 行头颅影像学检查提示硬膜下血肿 42、 脑出血: 患者通常有高血压病史, 活动中起病, 发病迅速, 进展快, 可出现头痛、 恶心、 呕吐以及昏迷等高颅压症状。行头颅CT 或 MRI 检查可予鉴别 43、脑梗塞:患者可有基础疾病史,如:高血压、糖尿病,患者可肢体偏瘫口齿不清,重者 可有不同程度意识障碍,偏侧体征,头颅磁共振可确证。 44、 脑出血: 多见于有高血压、 糖尿病等基础病的中老年患者, 临床表现为突发偏瘫、 失语、 偏身感觉障碍等,大量脑出血或脑干出血亦可出现意识不清、 呼吸、心跳停止,发病后查头 CT 即可发现责任病灶,可明确诊断 45、大面积脑梗死:急性起病时,可有意识障碍,可出现偏瘫症状,头颅CT 可鉴别诊断。 46、蛛网膜下腔出血:病因可能为脑血管畸形、动脉瘤等,可见于各年龄段患者,尤其中青 年,发病突然,表现为头痛、恶心、呕吐,出血量大可有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等,查 体可有脑膜刺激征,发病后查头CT 可明确诊断。 48、短暂性脑缺血发作:起病时也可有短暂性的意识障碍,数分钟后一般可转清,头颅 CT 提示脑出血故可排除。 49、原发性癫痫:可发生于任何年龄段患者,反复发生抽搐,可伴口吐白沫、尿便失禁、 意识不清,持续时间不等,查头颅CT 或其他生化检查,不能发现导致癫痫的病因。 50、癫痫急性发作:既往有癫痫病史,有抽搐,口吐白沫,大小便失禁等症状,头颅CT 及 脑电图可鉴别 51、脑动脉瘤破裂:临床表现为恶心、呕吐、神志不清、肢体活动障碍,可见病理征阳性, 头部