快速写病历

快速写病历快速写病历 1、消化系溃疡患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体腹软、剑突下 压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。 2、急性肠梗阻患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止 排气排便等，腹部 X 线片发现气液平面有助于鉴别。 3、急性腹膜炎患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。查体可见腹肌揉面感，有压痛及反 跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。化验及X 线检查有助于鉴别。 4、急性阑尾炎 患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症 状不支持。 5、消化性溃疡穿孔患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛， 但查 体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。 6、急性胰腺炎病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕 吐，排气、排便不通，辅助检查腹部B 超及上腹部 CT 可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀 粉酶急性升高可辅助诊断。 7、泌尿、系统感染包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致， 细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT 或 B 超可进一步明确 诊断。 8、尿路感染 患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及 白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。 9、泌尿系结石患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿 管行经处压痛。泌尿系彩超及X 线检查有助于鉴别。 10、急性胃肠炎临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血 分析白细胞可增高。 11、急性胃炎多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐 痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改 变。 12、 返流性食管炎 临床表现为腹痛、 腹泻、 上腹部及胸部烧灼样疼痛， 可无明显异常体征， 食道可见局部粘膜红。 13、食管癌中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病 理活检可确诊。 14、慢性肠炎病史较长， 病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等，临床表现为长期反复 出现腹痛、腹泻、给予药物治疗，病情可稍缓解，行肠镜检查可进一步明确。 15、肠道肿瘤多见于中老年患者，临床表现为腹痛、腹泻、便秘、血便等，如伴肠道梗阻 可出现恶心、呕吐，排气、排便不通。查体病灶处可触及肿块，查腹部 CT、肠镜等可辅 助明确诊断。 16、胃癌多见于老年患者，可有隐痛、绞痛、胀痛，食欲下降，体重减轻等表现，胃镜检 查可资鉴别 17、肝性脑病一般有肝病病史，出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可有扑翼样震颤，反映肝功 能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高，脑电图异常。 19、肝硬化患者多有肝炎或饮酒过量等病史，长期后出现腹部包块，病人多有腹水、黄疸 等全身症状。腹部 CT 片及相关血液检查可鉴别。 20、肝癌有腹胀、肝区疼痛表现，查AFP 升高明显，超声或 CT 可发现病变，行 AFP、上 腹部 CT 及病理活检可明确诊断 21、 急性胆系感染 多见于胆道结石、 胆道肿瘤等梗阻等原因引起， 临床表现为发热、 腹痛、 黄疸，查体墨菲氏征阳性，化验血分析血象明显高，腹部 B 超或 CT 可进一步辅助诊断。 22、胆石症患者右上腹疼痛放射至右后背部， 呈阵发性隐痛或绞痛，每于进食油腻后疼痛 明显， 查体胆囊触痛征阳性，墨菲氏征阳性，腹软。血分析检查血象增高，行上腹部CT 检查提示胆囊结石。 2 25、上消化道出血 患者腹痛，呕吐鲜血或暗红色血性胃内容物，既往多伴消化系溃疡或食 管胃底静脉曲张等基础疾病，查体贫血貌，上腹压痛，行胃镜检查可明确病因。 26、下消化道出血多见于肠道肿瘤、肠道血管畸形、痔疮等病因，临床表现一般为鲜血 便，少有黑便、呕血或咖啡样液体，可伴腹痛、肠形。查体可发现腹部压痛、肿块、肠鸣 音活跃，查结肠、小肠镜、腹部血管造影，可进一步辅助明确诊断。 27、口，鼻出血多见于口腔粘膜、牙齿、鼻粘膜出血，查体可发现口，鼻出血点支持诊 断。 28、咯血多见于支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺结核等肺部疾病，临床表现多有咳嗽、咳 痰、发热、呼吸困难、胸痛等伴随症状，血多为鲜血或伴少许痰液、咖啡色液体（除非吞下 后呕出） ，查体 可闻及肺部干湿罗音或呼吸音减弱、消失或加强， 查肺 CT 或胸片可发现肺 部阳性病灶支持诊断。 29、脑卒中患者可有基础疾病史如高血压病、糖尿病，患者可突发口齿不清，肢体偏瘫， 可伴不同程度意识障碍，头颅MRI 可明确诊断； 31、眩晕症患者眩晕，视物旋转，伴呕吐胃内容物，闭眼好转，查体可有眼颤，神经系 统体格检查无阳性发现，行头颅CT 检查无异常。 35、脑供血不足可表现为头晕等症状，有脑动脉粥样硬化基础疾病，头颅 MRA、TCD 等 有助鉴别。 37、 美尼尔综合症 发病原因为内耳淋巴循环障碍所致， 临床表现为头晕、 视物旋转、 耳鸣， 恶心、呕吐，上述症状反复发作，给予脱水、改善内耳循环、营养神经等治疗后可渐好转。 查头 CT 或 MIR 不能发现可解释头晕的相应病变。 38、颅内感染可表现为发热、头痛，体征示脑膜刺激征阳性，头颅 MRI 及脑脊液等有助 鉴别。 40、 病毒性脑炎 患者多有发热、 头痛、 恶心、 呕吐等颅内压升高表现， 查体可见意识障碍， 脑膜刺激征阳性。头颅 MRI、CT 或脑脊液检查有助于明确诊断。 41、硬膜下血肿患者可有外伤史，出现口齿不清，肢体无力，可伴有不同程度意识障碍， 行头颅影像学检查提示硬膜下血肿 42、 脑出血 患者通常有高血压病史， 活动中起病， 发病迅速， 进展快， 可出现头痛、 恶心、 呕吐以及昏迷等高颅压症状。行头颅CT 或 MRI 检查可予鉴别 43、脑梗塞患者可有基础疾病史，如高血压、糖尿病，患者可肢体偏瘫口齿不清，重者 可有不同程度意识障碍，偏侧体征，头颅磁共振可确证。 44、 脑出血 多见于有高血压、 糖尿病等基础病的中老年患者， 临床表现为突发偏瘫、 失语、 偏身感觉障碍等，大量脑出血或脑干出血亦可出现意识不清、 呼吸、心跳停止，发病后查头 CT 即可发现责任病灶，可明确诊断 45、大面积脑梗死急性起病时，可有意识障碍，可出现偏瘫症状，头颅CT 可鉴别诊断。 46、蛛网膜下腔出血病因可能为脑血管畸形、动脉瘤等，可见于各年龄段患者，尤其中青 年，发病突然，表现为头痛、恶心、呕吐，出血量大可有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等，查 体可有脑膜刺激征，发病后查头CT 可明确诊断。 48、短暂性脑缺血发作起病时也可有短暂性的意识障碍，数分钟后一般可转清，头颅 CT 提示脑出血故可排除。 49、原发性癫痫可发生于任何年龄段患者，反复发生抽搐，可伴口吐白沫、尿便失禁、 意识不清，持续时间不等，查头颅CT 或其他生化检查，不能发现导致癫痫的病因。 50、癫痫急性发作既往有癫痫病史，有抽搐，口吐白沫，大小便失禁等症状，头颅CT 及 脑电图可鉴别 51、脑动脉瘤破裂临床表现为恶心、呕吐、神志不清、肢体活动障碍，可见病理征阳性， 头部