产后大出血护理查房

1 产后大出血护理查房 产后大出血 一、定义：胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500ml者称产后出血，娩 出 24 小时后至 6 周出血称晚期产后出血。为分娩期严重并发症，居我国产 妇死亡原因首位，发病率占分娩总数的 2%—3%，因估计失血量偏少实际发 病率更高。 病因： 1 、子宫收缩乏力：是产后出血最常见的原因。 ①全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等。 ②产科因素：产程延长，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压疾病。 ③子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史，肌瘤剔除术后，子宫畸 形。 ④药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。 2 、胎盘因素： ①胎盘滞留：膀胱充盈，胎盘嵌顿，胎盘剥离不全。 ②胎盘粘连或胎盘植入：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入 子宫壁肌层为胎盘植入。 ③胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血。 2 3 、软产道裂伤： ①产前助产、臀牵引术，等阴道手术助产。 ②巨大胎儿分娩、急产。 ③软产道组织弹性差而产力过强。阴道持续性出血，色鲜红，可自凝。 4 、凝血机制障碍： ①原发性血小板减少，再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍 导致产后切口及子宫血窦大量出血。 ②胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥 散性血管内凝血， （DIC）而导致子宫大量出血。 临床表现： 胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现。 ①阴道多量流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道 裂伤。②休克症状：出现烦躁、皮肤苍白、湿冷、脉搏细数、脉压缩小时， 产妇可能已处于休克早期。 3 产后出血原因的诊断 ： ① 子宫收缩乏力： 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫 及应用催产素及欣母沛后，子宫变硬，阴道流血 减少或停止 。 ② 胎盘因素：胎儿娩出后 10 分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血， 应 考虑胎盘因素 。检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留。 ③ 软产道裂伤 ：宫颈裂伤 ；阴道、会阴裂伤分为 4 度 I 度、II 度、 III度、IV 度。 ②凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，止血困难，血液不凝固，全身多 部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维 蛋白原、凝血酶原时间等凝 血 功能检测可做出诊断。 产后出血处理原则 ： ①针对出血原因，迅速止血 。 ②补充血容量，纠正失血性休克 。 ③防止感染。 产后出血处理措施： ① 子宫收缩乏力 ：按摩子宫，应用宫缩剂 ，宫腔纱条填塞法，结扎 盆腔血管 ，髂内动脉或子宫动脉栓塞 ，切除子宫。 ② 应用宫缩剂 ：催产素等。 前列腺素类药物 ：米索前列醇；卡前列甲酯栓，地诺前列醇 。 ③ 宫腔纱布填塞 。 处理（胎盘因素） ：胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥 4 离则应立即取出胎盘 ；若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 ；若疑有 胎盘植入以手术切除子宫为宜 ；胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术 。 处理（软产道损伤） ：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，软产 道血肿应切开血肿， 清除积血止血、缝合 ，必要时可置橡皮引流。 处理（凝血功能障碍） ：尽快输新鲜全血， 补充血小板， 纤维蛋白 原， 凝血酶原复合物 ，凝血因子， 若并发 DIC可按 DIC处理 。 DIC的治疗：去除、治疗原发病因；抗凝治疗，阻断其病理过程（关于 是否抗凝观点不一） ；补充缺乏的凝血成分；抑制纤溶活性。 处理（出血性休克处理） ：估计出血量判断休克程度 ，针对病因止血 抢救休克 ，建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 。给氧及升压药物 与皮质激素 ，纠正酸中毒，改善心、肾功能 ；广谱抗生素防治感染。 预 防 ：重视产前保健 ，正确处理产程 ，加强产后观察。 病例报告： 患者，李丽，女，28 岁，因 G4P2孕 40+2W孕, 下腹阵痛 3 小时 50 分伴 阴道流血 4 小时 50 分入院，入院后出院腹痛、腹胀，产程顺利，于 2015 年 4 月 16 日 9 时 47 分自娩一活女婴， 体重 3500g； 婴儿 1 分钟评分 7 分， 经吸痰，刺激后，5 分钟评分 10 分，查体未见异常。9 时 55 分胎盘娩出， 检查胎盘、胎膜基本完整，常规消毒后行徒手清宫，子宫收缩好，检查软 产道无裂伤、宫颈糜烂，未见活动性出血。产时出血约 180ml，于产房予 输液、吸氧等，10 时 30 分出现子宫收缩乏力阴道流血约400ml，伴血块， 予子宫按摩，促进子宫收缩治疗及补液；产妇神志清，无自主不适， 5 BP92/62mmhg。经采取对症处理后出血得到控制。 现病史：意识清，瞳孔等大等圆，对光反射存在，T36.8 0C,P86次/ 分， R20次/ 分，BP103/69mmhg，病情基本稳定。 既往史：无高血压及糖尿病，无药物及食物过敏史 入院诊断：G4P2孕 40+2W孕先兆临产 护理诊断： 1 、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降， 与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。 2 、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。 3 、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。 4 、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。 5 、知识缺乏：与突发疾病，知识来源缺乏有关。 6 、生活自理缺陷：与产后出血，活动受限有关。 护理目标： 1 、出血得到控制，患者体液补充，生命体征维持在正常范围。 2 、无感染发生，体温和恶露无异常。 3 、活动耐力逐渐增强，活动后无气急。 4 、情绪稳定，配合治疗。 5 、患者及家属在住院期间了解疾病相关知识。 6 、患者的各项需求能够及时满足。 护理措施： 6 一、补充血容量 1 、迅速建立通路，遵医嘱快速补充血容量，维持体液平衡。遵医嘱给 氧；条件允许时立即配血，做好输血准备。 2 、合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。 3 、密切观察头晕、心悸、四肢冰冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰 竭症状。记录尿量变化。 4 、遵医嘱给予催产素，注意宫高情况，产后阴道流血情况，注意血管 活性药物使用。 二、控制感染 1 、给予预防性的抗生素。 2 、保持会阴部清洁，其注意事项： （1 ）每天用 1:5000高锰酸钾或 1:2000的新洁尔灭冲洗会阴，也可每 天用温开水冲洗外阴部，要注意自前向后冲洗，让水流向肛门处，每次大 便后最好加洗一次。尽量保持会阴部清洁与干燥。 （2 ）会阴垫用消毒的纸或卫生巾，要勤更换。 （3 ）若会阴有明显水肿，可用硫酸镁溶液湿敷，也可配合使用红外线 烤灯照射会阴，每天 1 —2 次，每次 20—30 分钟，可加快水肿的消除。 （4 ）会阴有侧切刀口者，应尽量向对侧卧位，避免恶露流入切口。 3 、观察恶露的性质。正常恶露有血腥味，但无臭味，一般血性恶露持 续约一周，以后逐渐转变，约 2 周后转为白色恶露，白色恶露可持续 2 —3 周。 共持续 4 —6 周， 总量约 250ml—500ml， 持续时间及总量个体差异较大。 7 通过对恶露的观察，注意其质和量颜色及气味的变化以及子宫复旧情况， 可以了解子宫恢复是不是正常。 4 、应严格无菌操作，操作前后要洗手。 5 、监测生命体征