产后大出血护理查房
1 产后大出血护理查房 产后大出血 一、定义胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500ml者称产后出血,娩 出 24 小时后至 6 周出血称晚期产后出血。为分娩期严重并发症,居我国产 妇死亡原因首位,发病率占分娩总数的 23,因估计失血量偏少实际发 病率更高。 病因 1 、子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。 ①全身因素精神过度紧张,分娩恐惧,合并慢性全身性疾病等。 ②产科因素产程延长,前置胎盘,胎盘早剥,妊娠期高血压疾病。 ③子宫因素多胎妊娠,巨大胎儿,剖宫产史,肌瘤剔除术后,子宫畸 形。 ④药物因素镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。 2 、胎盘因素 ①胎盘滞留膀胱充盈,胎盘嵌顿,胎盘剥离不全。 ②胎盘粘连或胎盘植入胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连;穿入 子宫壁肌层为胎盘植入。 ③胎盘部分残留部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血。 2 3 、软产道裂伤 ①产前助产、臀牵引术,等阴道手术助产。 ②巨大胎儿分娩、急产。 ③软产道组织弹性差而产力过强。阴道持续性出血,色鲜红,可自凝。 4 、凝血机制障碍 ①原发性血小板减少,再生障碍性贫血等产科合并症,因凝血功能障碍 导致产后切口及子宫血窦大量出血。 ②胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症,可引起弥 散性血管内凝血, (DIC)而导致子宫大量出血。 临床表现 胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现。 ①阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红,应考虑软产道 裂伤。②休克症状出现烦躁、皮肤苍白、湿冷、脉搏细数、脉压缩小时, 产妇可能已处于休克早期。 3 产后出血原因的诊断 ① 子宫收缩乏力 宫底升高质软、轮廓不清,阴道流血多。按摩子宫 及应用催产素及欣母沛后,子宫变硬,阴道流血 减少或停止 。 ② 胎盘因素胎儿娩出后 10 分钟内胎盘未娩出,阴道大量流血, 应 考虑胎盘因素 。检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留。 ③ 软产道裂伤 宫颈裂伤 ;阴道、会阴裂伤分为 4 度 I 度、II 度、 III度、IV 度。 ②凝血功能障碍产妇持续阴道流血,止血困难,血液不凝固,全身多 部位出血时根据病史、血小板计数、纤维 蛋白原、凝血酶原时间等凝 血 功能检测可做出诊断。 产后出血处理原则 ①针对出血原因,迅速止血 。 ②补充血容量,纠正失血性休克 。 ③防止感染。 产后出血处理措施 ① 子宫收缩乏力 按摩子宫,应用宫缩剂 ,宫腔纱条填塞法,结扎 盆腔血管 ,髂内动脉或子宫动脉栓塞 ,切除子宫。 ② 应用宫缩剂 催产素等。 前列腺素类药物 米索前列醇;卡前列甲酯栓,地诺前列醇 。 ③ 宫腔纱布填塞 。 处理(胎盘因素) 胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查,若胎盘已剥 4 离则应立即取出胎盘 ;若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 ;若疑有 胎盘植入以手术切除子宫为宜 ;胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术 。 处理(软产道损伤) 应彻底止血,按解剖层次逐层缝合裂伤,软产 道血肿应切开血肿, 清除积血止血、缝合 ,必要时可置橡皮引流。 处理(凝血功能障碍) 尽快输新鲜全血, 补充血小板, 纤维蛋白 原, 凝血酶原复合物 ,凝血因子, 若并发 DIC可按 DIC处理 。 DIC的治疗去除、治疗原发病因;抗凝治疗,阻断其病理过程(关于 是否抗凝观点不一) ;补充缺乏的凝血成分;抑制纤溶活性。 处理(出血性休克处理) 估计出血量判断休克程度 ,针对病因止血 抢救休克 ,建立静脉通道,补充晶体及血液、血浆等 。给氧及升压药物 与皮质激素 ,纠正酸中毒,改善心、肾功能 ;广谱抗生素防治感染。 预 防 重视产前保健 ,正确处理产程 ,加强产后观察。 病例报告 患者,李丽,女,28 岁,因 G4P2孕 402W孕, 下腹阵痛 3 小时 50 分伴 阴道流血 4 小时 50 分入院,入院后出院腹痛、腹胀,产程顺利,于 2015 年 4 月 16 日 9 时 47 分自娩一活女婴, 体重 3500g; 婴儿 1 分钟评分 7 分, 经吸痰,刺激后,5 分钟评分 10 分,查体未见异常。9 时 55 分胎盘娩出, 检查胎盘、胎膜基本完整,常规消毒后行徒手清宫,子宫收缩好,检查软 产道无裂伤、宫颈糜烂,未见活动性出血。产时出血约 180ml,于产房予 输液、吸氧等,10 时 30 分出现子宫收缩乏力阴道流血约400ml,伴血块, 予子宫按摩,促进子宫收缩治疗及补液;产妇神志清,无自主不适, 5 BP92/62mmhg。经采取对症处理后出血得到控制。 现病史意识清,瞳孔等大等圆,对光反射存在,T36.8 0C,P86次/ 分, R20次/ 分,BP103/69mmhg,病情基本稳定。 既往史无高血压及糖尿病,无药物及食物过敏史 入院诊断G4P2孕 402W孕先兆临产 护理诊断 1 、组织灌注量改变或血容量不足四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降, 与产后阴道大出血,丢失过多体液有关。 2 、有感染的危险与失血后抵抗力降低及手术操作有关。 3 、活动无耐力与大量失血,体质虚弱有关。 4 、焦虑、恐惧与大出血危及生命,担心害怕预后有关。 5 、知识缺乏与突发疾病,知识来源缺乏有关。 6 、生活自理缺陷与产后出血,活动受限有关。 护理目标 1 、出血得到控制,患者体液补充,生命体征维持在正常范围。 2 、无感染发生,体温和恶露无异常。 3 、活动耐力逐渐增强,活动后无气急。 4 、情绪稳定,配合治疗。 5 、患者及家属在住院期间了解疾病相关知识。 6 、患者的各项需求能够及时满足。 护理措施 6 一、补充血容量 1 、迅速建立通路,遵医嘱快速补充血容量,维持体液平衡。遵医嘱给 氧;条件允许时立即配血,做好输血准备。 2 、合理调整补液速度,准确记录尿量,评估组织灌注及肾功能情况。 3 、密切观察头晕、心悸、四肢冰冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰 竭症状。记录尿量变化。 4 、遵医嘱给予催产素,注意宫高情况,产后阴道流血情况,注意血管 活性药物使用。 二、控制感染 1 、给予预防性的抗生素。 2 、保持会阴部清洁,其注意事项 (1 )每天用 15000高锰酸钾或 12000的新洁尔灭冲洗会阴,也可每 天用温开水冲洗外阴部,要注意自前向后冲洗,让水流向肛门处,每次大 便后最好加洗一次。尽量保持会阴部清洁与干燥。 (2 )会阴垫用消毒的纸或卫生巾,要勤更换。 (3 )若会阴有明显水肿,可用硫酸镁溶液湿敷,也可配合使用红外线 烤灯照射会阴,每天 1 2 次,每次 2030 分钟,可加快水肿的消除。 (4 )会阴有侧切刀口者,应尽量向对侧卧位,避免恶露流入切口。 3 、观察恶露的性质。正常恶露有血腥味,但无臭味,一般血性恶露持 续约一周,以后逐渐转变,约 2 周后转为白色恶露,白色恶露可持续 2 3 周。 共持续 4 6 周, 总量约 250ml500ml, 持续时间及总量个体差异较大。 7 通过对恶露的观察,注意其质和量颜色及气味的变化以及子宫复旧情况, 可以了解子宫恢复是不是正常。 4 、应严格无菌操作,操作前后要洗手。 5 、监测生命体征