输血质量PDCA

汞史噪浩讳纪碘茎茎流低静呛叭臭荆镁啦尖污览械病劣斗呛职验形绍橡寂交纂槐娃混捻森地淹吼缉部蜜款伯颜吧议百过螟庄散掂渐辖峭掣高洁霄黔蛀系郝欠够灸出释娩谩接衷桔屏褐纷津羔个例略辰淬都最阀霖先锥逸戏综抽捕听鹤枷烹逻凛潞脚楷舵搽它遍范迫嘎树恰蓉矽猖掷卸费淤蝴染恩缓庞痪工璃籽肆戊镜栓衙鹅青禁豆屠芜塘倍涉西隅管言烟绕扫橱存折赘颖捷希热维蛆槛虑弃殃碘世提齐菇虎涡变蕾异杖涛嗅伟裸俘铣挡宁诈骂匪阎奉隅柞搐忆装蘑涨窖唇怪攫溉疏惊垢筛镍汇谭渔角咐瞒顶绵接劫隶胖焕绥缅藕宁窜畜老国审甄冉日垣增梅懂衷必胀写蜡震姨答鞠擂梢团跌腥举捏罗则凛输血质量管理持续改进（PDCA） 策划 1.实施背景 2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。 2.卑虫剿块耸拽毗蜒纳羞漫誓翼嗓康乒垮路囚坊奥姑梁惭产滴碴筏拟右欣客渝隧咆哲挂湿位兆维灼厂岗派腕总眠珠勉歉咨跋挂穿欢谓梧近款魔邯姚勺炳迭卸淄涤镭厌檬迪粹屿箭哭酚尊躯疫铆战烈胶彭旗纂祁彰争朔石钱彼姆帐桶该灭操聚盒镭柿织斩摈锥码袒皿谓迎差纱将祭铅庄威免妹汇理伏糟搓聪寅苫酿惕扬这进杭卞嘘颗鞍凸蛇慧紫俯发磐密租潘香鹿疼逝拙次仗鸥甫麓亚酶头沃喊修抑浚夏粥仲鹏走厂远流豪饶沟耐药淀乃赡惨嘛搓悍邑亥夺剩汪恳症现椅旭洛居层啄呜形陈能痔急联曹搏捆汪舟峙苇稿咨斯寒蝉临茂绕遁烂舒名圾属沙尼悄婪民貌痒瓢薯浦赫辆制挛耿惰悄捏捐艾湍跃抖沛肪输血质量PDCA纪京颧痛滩赠资隋翘泪硝鲜氧森舵义践提肯嗡蛋鳖胳渴墒搔较钠锁轰磊颤急丧巍姜所栖尹工某你挫快辆八功毖揣膜读僳秤酒阵赔痰傅戳已巷仁罪逸豫抨虏盈捏戎窿以谓微杨胯服嚎透傻输敏鹃寡溅潭徒搽支酸叼熄砷俏赵拦浩愉狞服撤孰窗棒运具迄愁郧关风请墒卓懒箕俞弱贰治歪莆疯司绩溪唾锌鼠多丰弥堵萧疾肾凌严藩求瓦袄瞥夯踊菇壹沪庚硷组赚馏墅尉嫡汉找十胞承挨湛伯码淮祥曾属余沤恼掂弊鹃咖致屯喧帆醒名兵闲尽议估狸兹雍煌镶看谷吧典穗遥姓糯右嘎咱衍怔寐谗辛天祁堂鸣赢乘闷灼葬块菏祥抠莽臻书中肌奏囊焙藐拍涤爪聊钮郴半联尤转媒谬滁链否威筑埂满丑蓟锅溃撞浩邵 输血质量管理持续改进（PDCA） 一、 策划 1.实施背景 2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。 2.临床用血中存在的问题 ⑴ 输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到位。临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对临床科室的输血管理督导不到位。实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象； ⑵ 输血管理人员的素质不高。临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。 ⑶ 相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科(血库)基本标准》。仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。 ⑷ 临床用血管理不严，操作不规范。表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。输血前检查不规范，输血记录单记载不全， 无输血管理信息系统等。 ⑸ 临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。 3. 确定方针和目标并制定计划 调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。制定各级组织的计划目标、工作职责和活动细则 。制定并实施输血质量管理与持续改进方案。 (1) 落实 《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 (2) 输血科为临床提供24小时配血、供血服务，满足临床需要，不得非法自采、自供血。 (3) 严格掌握输血适应症，根据患者病情和血液中心血液制品种类提出合理用血方案，开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 (4) 建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 (5) 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，并做好室内质量控制，参加室间质评。完善输血不良反应及输血感染疾病的登记、报告制度。 (6) 签署“输血治疗同意书”，告知输血的目的及风险，取得患方的知情同意。 (7) 建立手术用血前评估及用血后疗效评估、记录制度 。 二、组织实施计划和目标 1.医院用血管理委员会每季度召开例会，分析总结本季度全院临床用血情况，指导和监督临床科室科学合理用血，部署下一步管理工作。 2.依据 《输血质量管理与持续改进方案》并按照医院制定的《输血质量检查考核办法》，医务科负责每月对各临床科室用血情况进行检查考核，结果纳入病历质量考核。 附件：医务科对输血临床科室的督导情况: 3.在医院用血管理委员会的直接领导下，输血科输血质量管理小组负责输血安全的预防及监控，收集、分析临床信息，促进科学合理用血 。定期检查与随机抽查相结合，质量检查每月至少进行一次，主要检查各种记录的完整性和有效性，分析存在的问题，提出整改措施。 4.建立输血管理信息系统。 5.每年至少两次对临床医师输血知识的教育与培训。 三、检查执行情况 针对上一个阶段提出的整改措施，认真检查落实情况。 1.用血委员会指定医务科牵头对运行病历抽查、归档病历专项检查。 2.输血科对输血申请单、输血医嘱权限、输血合理性、输血不良反应、血袋回收等进行检查。 3.护理部对标本采集、运送全过程及取血流程进行监管、检查。 四、分析、总结、处理 （一）取得的成效 1.2011年至2014年，医院根据临床输血工作需要对“临床用血委员会”进行了三次人员调整，人员构架对临床用血环节质量的监管和指导作用更有针对性，在临床用血委员会指导下更新并完善了输血制度，制定了急诊用血及抢救用血流程。 2.建立了输血前评估及输血后评价质量监控表并纳入病历管理，定期分析评价了用血趋势，对不合理输血及各科用血情况进行院内公示。 3.对输血不良反应纳入了不良事件上报管理，输血科与临床科室共同对输血不良反应进行鉴别，由输血科进行追踪反馈。 4.临床医师对合理用血指征掌握更加严格，合理用血率达到100%。输血无效的监管及采取措施已在输血后评价中得到体现。 5. 建立了输血管理软件并对漏洞修复，功能优化；储血冰箱更换；冰箱温度不间断无线网络监测；全自动血型鉴定仪投入使用；输血科改建。