车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历

姓姓名：名：XXXX 性性别：男别：男 年年龄：龄：XXXX 岁岁 婚婚姻：姻：XXXX 民民族：汉族：汉 职职业：农民业：农民 过敏史：未发现过敏史：未发现 出出 生生 地：地：XXXXXXXXXX 常住地址：常住地址：XXXXXXXXXX 工作单位：无工作单位：无 入院时间：入院时间：20092009 年年 6 6 月月 1111 日日 1717：：3030 时时 病史采集时间：病史采集时间：20092009 年年 6 6 月月 1111 日日 1717：：3030 时时 病史陈述者：患者本人病史陈述者：患者本人 记录时间：记录时间：20092009 年年 6 6 月月 1111 日日 1919：：3030 时时 主主诉：诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛 2 小时 现病史：现病史：患者缘于 2 小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤 无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受 限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛， 无四肢抽搐，由120 送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示： “1 右侧 6，7 肋骨骨折并气胸；2 右髋关节脱位” 。门诊拟： “1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节 脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。 既往史：既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病 等疾病史。无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。预防接种 史不详。 个人史：个人史：生于原籍，无外地长期居住史。生活规律，无疫水接触史，未到过其 他地方病和传染病流行地区。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、 酒及药物嗜好，无冶游史。否认重大精神创伤史。 婚育史婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在 家族史：家族史：否认家族遗传性病史。 体格检查 T ： 37.2℃ P ： 72 次/分 R： 18 次/分 Bp： 105/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体 合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平坦， 未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块， 肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣 音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四 肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。 外科情况 发育正常，营养中等，神志清楚，平车入院，查体合作，对答切题，头颅大小 正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部 稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌 稍压痛，口唇无紫绀，颈软 ,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈 静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲 状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双 肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆 起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率 72 次/分，律齐，无杂音。腰部见 多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处 触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形， 较左侧约缩短 2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触 压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、 感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力： 右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜 刺激征阴性 。 辅助检查 胸部 CT（门诊）示：右侧 6，7 肋骨骨折并气胸。 骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。 右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。 腰椎 CT 示：L3-5 突出。 初步诊断： 1.右侧 6、7 肋骨骨折 2.右侧创伤性闭合性气胸 3.右髋关节脱位 4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折 5.L3-5 突出 记录者： 审阅者： 只是希望自己能做个心思澄明，有着简单的小欢喜，不过多的忧思，也不给自己添加太多束缚的人。阳光很暖，你也还在，如此，足够。 看多了花开花谢，聚散离合，便逐渐明白，我们最终想拥有的不过是一份寻常的烟火，简单而情重，朴素而感恩。 余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。