神经内科病历

第十节神经科病历 -----------科病历书写要求（附两个检查） 病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点： 1． 对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头 胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、 “头昏眼花” ， 还是自身或外界旋转感的眩晕。 2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其 程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）； 又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识 状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、 昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。 3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变 过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。 4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加 以摘录。 5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出 或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。 病史的价值还在于对体格检查起指导作用。 根据病史及初步观察， 可以合理地安排检查 计划， 着重检查的内容， 如运动、 感觉、 颅神经或大脑功能等。 例如病史提示脊髓圆锥病变， 则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、 失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低 血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气 3 分钟，观察有无症状 及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况； 吞咽困难者可试给东西吃； 过度疲劳尤其影响 颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100 次重复动作和作重症肌无力药物试验。 （二）神经系统检查 1．精神状态①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语：是 否清楚，有无不清或失语。③情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力：记忆 力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。 2．一般检查 头颅 大小如何（眉间至枕外精隆之周径） ，有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨 缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。 颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管 杂音等情况。 四肢形态， 姿势， 有无畸形， 活动是否受限， 动脉搏动的强弱， 周围神经是否增精粗， 肌肉有无压痛等。 脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。 3 颅神经 嗅神经用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、 消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。 视神经①视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等。②视野：用指测法。患者背 光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指 在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动， 嘱患者看见手指时即说出， 必要时用视野计 检查。③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射：用电筒光照或用手 指假击其中目，观察是否闭眼。 动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。②眼球 位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔： 大小、形状、位置、边缘， 两侧是否对称，对光反应（直接、间接） 、调节反射如何。 三叉神经①感觉： 测定面部痛觉、 触觉、 冷热觉的程度及其分布范围， 注意两侧对比， 有无压痛点。②运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手 按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射：角膜反射、下颌反射。 面神经①运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者 作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉： 测定舌前 2/3 味觉。 前庭蜗神经 （位听神经）①耳蜗神经：气导骨导比较（林内 Rinne）试验，正常气导 大于骨导；双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫 Schwabach）试验；听力计检查（必要时） 。②前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试 验。 舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声 带运动（必要时） 副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。 舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤 维性颤动 肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。 不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动 的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤 动、肌阵挛、抽搐等。 肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样） 肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。 肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定 其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。 肌力的记录采用六级记分制： 0 级，为完全瘫痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体移动； Ⅱ肢体能在床上移动， 但不能抬起； Ⅲ级肢体能抬离床面； Ⅳ级， 能抵抗阻力的运动； Ⅴ级， 为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。 共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话 是否流利。进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立（郎堡 Romberg）征： 嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起， 当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变） 联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起， 脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。 仰卧，检查者将手置患者足跟下， 脑性偏瘫患者试抬 瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。 步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异 常，描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。 5．感觉 闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失 区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。 浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。 深感觉检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压 迫睾丸） 。 复合感觉（大脑皮层感觉）皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨 针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。 6．反射 要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两 侧对比。 深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌 阵挛、踝阵挛。记录符号： “0”无