科室质量安全工作手册

优质诚信仁爱 莒县人民医院骨二科 2019 年质量与安全工作手册 二〇一九年一月 莒县人民医院莒县人民医院 目录 1. 科室质量与安全管理小组……………………………3 2.科室质量与安全管理小组工作职责………………………… 4 3.科室质量与安全管理工作制度……………………………… 5 4.科室 2019 年质量安全工作计划………………………………7 5.科室 2019 年质量安全工作指标………………………………8 6.科室 2019 年质量与安全工作记录……………………………9 - 1 - 莒县人民医院莒县人民医院 骨二科质量与安全管理小组 人员组成人员组成 组长 姓名姓名 厉运收 徐涛 职务职务 主 任 副主任 护士长 副主任 职称职称 主任医师 副主任医师 主管护师 主治医师 住院医师 住院医师 住院医师 主管护师 护士 护士 护士 分工分工 负总责 医疗质量与安全 护理质量与安全 应急管理、 负性事件等 诊疗指南与规范、 感染 管理等 核心制度、 临床路径等 数据收集、 规章制度等 优质护理等 数据收集等 应急管理 教学培训等 负性事件等 感染管理等 副组长 陈修芳 质量管理员胡晓伟 孙开强 王善龙 胡宗山 王静 方学娜 孙立娟 组员 王福英 张治慧 段立暖 - 2 - 护师 护师 莒县人民医院莒县人民医院 骨二科质量与安全管理小组工作职责 一、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负 责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进 行实时监控。 二、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制 定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室 质量与安全管理相关制度并督促落实。 三、每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳 理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科 室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况， 对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实 现科室质量的持续改进。 四、根据医院质控科及职代会文件下达的质量管理目标，收集、整理 和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用 相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 五、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质 量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医 疗安全。 六、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度， 对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安 全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 - 3 - 莒县人民医院莒县人民医院 七、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈 会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记 录。 八、骨二科科室质量与安全管理架构图如下： 医疗 不良 事件 管理 小组 组长： 胡晓伟 组员： 孙立娟 科室质量安全管理组 组长：厉运收 医院 感染 管理 小组 临床 路径 单病 种管 理小 组 组长：徐 涛 组员： 王善龙 合理 用药 管理 小组 培训 考核 小组 病案 质量 管理 小组 组长： 厉运收 组员： 孙开强 组长： 厉运收 组员： 胡宗山 组长： 厉运收 组员： 王善龙 组长：徐 涛 组员： 陈修芳 - 4 - 莒县人民医院莒县人民医院 骨二科质量与安全管理小组工作制度 一、科室质量与安全管理小组（以下简称工作小组）负责本科室质量 安全管理管工作，科主任担任组长，是本科室质量管理第一责任人。设质 量管理员，在科主任领导下负责日常具体工作。 二、工作小组成员由科主任、护士长、副主任、副护士长、高级职称、 主治医师、专科护士等组成，分工明确。 三、 根据工作需要，工作小组可设医疗、护理、院感、病案、输血等 专业组，配备适宜人员开展相应工作。工作小组和各专业组在业务上接受 职能部门的指导。 四、工作小组成员，科主任签字、报质管办备案；专业组成员，科主 任签字、报对口职能部门备案。成员变动时，及时变更备案。 五、工作小组活动在科主任统一领导下开展质量安全工作，坚持统一 领导、发挥专业组优势相结合。讨论制定科室年度质量安全目标、工作计 划、指标分析、重大质量安全事件等统一进行，其余视情况在专业组进行。 六、科室培训。培训内容包括管理知识 、专业知识、质量安全负性事 件等，职能部门可列出具体目录给予指导。培训学习一般由科主任召集和 主持，根据情况选择适宜的培训学习方式，注重实效，培训频次根据情况 而定。 七、科室质量安全工作内容。 （一）科室自查。主要针对薄弱环节、重点部位。频次原则上每月1-2 次。 - 5 - 莒县人民医院莒县人民医院 （二）收集分析科室质量与安全指标。频次分月、季度、半年、全年， 具体视情况而定。 （三）职能部门督导反馈。频次发生即进行 （四）科室重大质量缺陷、负性事件。频次发生即进行。 （五）其他质量活动。如制定科室质量安全工作计划、听取专业组汇报 等。 八、工作小组活动由科主任召集和主持，其他人员参与，院领导、职 能部门负责人视情况列席。 每次活动有明确的议题，时间不超过 1.5 小时。规范活动的签到、活 动记录、照片、决议、整改情况等。 九、树立PDCA 持续改进的理念，以人民健康为中心的理念，坚持全员 参与、全过程覆盖，践行“安全、质量、服务、管理” ，基于现有资源、提 高效率、循序渐进、重在整改，持续改进。 十、建立监督评价机制，落实责任，质量安全情况作为人员考核评价 的重要指标。 - 6 - 莒县人民医院莒县人民医院 骨二科 2019 年质量安全工作计划 2019 年是我院快速发展的关键节点，面临沭东院区搬迁、三级医院复 审、学科建设等关键任务。为确保我科医疗质量和安全、保证核心制度的 落实及各项指标的完成，拟定本年度科室质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，狠抓落实促发展：一、强化思想认识，狠抓落实促发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开 科室质量管理委员会会议，规范管理及合理用药等诊疗行为，加强科室学 科建设，以提高医疗护理技术水平，促进科室持续发展。 1、明确科室质量与安全总目标（具体目标值按院级确定的目标如下表） ， 强化责任意识、加强督导与监管，运用好质量管理工具，使科室的质量与 安全持续改进，努力打造“手足骨科、情同手足”的学科品牌，促进科室 服务质量与服务能力的不断提升不断提升。 *2019 年科室质量与安全目标（按院级确定的目标结合科室实际制定） 项目项目目标值目标值统计统计备注备注 门诊人次监测统计科科室强化门诊管理 出院患者例数监测统计科 手术例数★监测统计科 住院手术患者比例★≥66%统计科强化住院患者质量 三四级手术比例★≥48.7%统计科 微创手术比例★≥2%统计科 平均住院日★≤9.3 天统计科加强床位周转率 床位使用率适宜统计科 收治病种数监测病案室 医师月均门诊人次★监测科室监测 医师月均出院患者例数★监测科室监测 医师月均手术例数★监测科室监测 门诊收入占科室收入占比★监测科室监测 门诊药品比例≤23%统计科 住院药