医疗机构校验现场评审标准
医疗机构校验现场评审标准 医疗机构校验现场评审标准(100分) 评审指标 评审要点 分 值 判定方法 得 分 备 注 3.与诊疗相符合设备 按专科标准执行 6分 7.ICU、急诊室、手术室、血 透室 (四)医院感染预防控制(25 无组织及体系扣2分,不健全扣1分,未 分) 有三级医院感染管理组织及体系,工作人员配置 4分 运行扣2分;人员配备不合要求扣2分, 1、医院感染管理组织机构健 不低于卫生部的标准,具有实际工作能力 不健全扣1分。 全,配备院感专兼职人员 制度不健全扣2分,未开展活动扣2分, 检查文字记录和执行记录 3分 不健全扣1分。 2、制定并落实医院感染管理 规章制度和工作标准 培训不达要求扣2分,不完善扣1分; 有相关法规规范的全院培训记录和执行记录, 4分 抽查工作人员2-4 A, 一人不合格扣0.5 3、定期人员培训,能正确掌 随机抽查各类医务人员相关知识:消毒隔离技 分 握医院感染防控知识 术、标准预防。 布局、人流、物流不合理各扣2分,不健 检查建筑布局、人流、物流是否符合院感要求 6分 全各扣1分。 2、院科二级质控 (1) 二级组织健全 (2) 职责明确 (3) 运行记录完善 (4) 医院领导参加医疗质量管理 录规范可信,有缺陷者酌情扣分 (三)护理质量管理(20) 1.医院有健全的护理管理体 根据医院的功能任务建立 4分 无完善护理管理组织不得分,不健全酌情 系,护理质量管理组织。 组织管理体系质量管理组织有 扣分 有质量管理组织进行护理 现场考核执行不力酌情扣分 质量管理、有标准、有考核 现场考核执行不力酌情扣分 4、医院布局、设施及流程符 合医院感染预防与控制要求 认真执行并有监督 2分 缺项扣0. 3 5、落实医院感染监测、诊断 和报告,落实消毒灭菌效果 认真执行并有考核 2分 缺项扣0. 3 监测 有人力资源调配方案 2分 W1: 0. 39—0. 39 扣 0.2 6、严格执行无菌技术操作、 配备达标 W1: 0.3 扣 0.5 手卫生规范、手卫生设施完 善,落实医务人员职业防护 床、大单、盖套.垫絮.被子.床头照明 4分 缺一项扣0.4 7、可重复使用医疗器械的清 呼叫系统、中心供氧、中心吸引等 洗、消毒、灭菌管理, 一次性医疗用品、消毒药械 治疗车、发药车、护理车 4分 缺一项扣0. 6 的管理 抢救车、推车、平车等 8、医疗废物、污水管理 心电监护仪、等 2分 按科室功能酌情扣分 按专科标准执行 6分 (五)现场评审资料及其它 有三级医院感染管理组织及体系,工作人员配置 不低于卫生部的标准,具有实际工作能力 检查文字记录和执行记录 4分 3分 无组织及体系扣2分,不健全扣1分,未 运行扣2分;人员配备不合要求扣2分, 不健全扣1分。 制度不健全扣2分,未开展活动扣2分, 不健全扣1分。 有相关法规规范的全院培训记录和执行记录, 随机抽查各类医务人员相关知识:消毒隔离技 术、标准预防。 4分 培训不达要求扣2分,不完善扣1分; 抽查工作人员2-4人,一人不合格扣0. 5 分 检查建筑布局、人流、物流是否符合院感要求 6分 布局、人流、物流不合理各扣2分,不健 全各扣1分。 检查医院感染监测年度季度计划并按规定上报 有具资质的检验机构的近期检验报告。 2分 达不到规定要求不得分,不健全扣0.5分。 无近期报告扣1分,不合格结果无整改记 录的扣0.5分,从未监测扣1分。 查看现场 3分 抽查工作人员1~2人。一人不合格扣0. 5 分;手卫生设施不到位扣1分;无防护用 品扣1分,不全扣0. 5分。 查阅资料,查看现场 2分 资料不健全扣0. 5分,现场不达要求扣0. 5 分。 查阅资料,查看现场 1分 资料不健全扣0. 5分,现场不达要求扣0.5 分。 查阅资料 5分 人员、设备等符合卫生部相关规定。