医疗机构校验现场评审标准

医疗机构校验现场评审标准 医疗机构校验现场评审标准（100分） 评审指标 评审要点 分 值 判定方法 得 分 备 注 3.与诊疗相符合设备 按专科标准执行 6分 7.ICU、急诊室、手术室、血 透室 （四）医院感染预防控制（25 无组织及体系扣2分，不健全扣1分，未 分） 有三级医院感染管理组织及体系，工作人员配置 4分 运行扣2分；人员配备不合要求扣2分， 1、医院感染管理组织机构健 不低于卫生部的标准，具有实际工作能力 不健全扣1分。 全，配备院感专兼职人员 制度不健全扣2分，未开展活动扣2分， 检查文字记录和执行记录 3分 不健全扣1分。 2、制定并落实医院感染管理 规章制度和工作标准 培训不达要求扣2分，不完善扣1分； 有相关法规规范的全院培训记录和执行记录， 4分 抽查工作人员2-4 A, 一人不合格扣0.5 3、定期人员培训，能正确掌 随机抽查各类医务人员相关知识消毒隔离技 分 握医院感染防控知识 术、标准预防。 布局、人流、物流不合理各扣2分，不健 检查建筑布局、人流、物流是否符合院感要求 6分 全各扣1分。 2、院科二级质控 1 二级组织健全 2 职责明确 3 运行记录完善 4 医院领导参加医疗质量管理 录规范可信，有缺陷者酌情扣分 三护理质量管理20 1.医院有健全的护理管理体 根据医院的功能任务建立 4分 无完善护理管理组织不得分，不健全酌情 系，护理质量管理组织。 组织管理体系质量管理组织有 扣分 有质量管理组织进行护理 现场考核执行不力酌情扣分 质量管理、有标准、有考核 现场考核执行不力酌情扣分 4、医院布局、设施及流程符 合医院感染预防与控制要求 认真执行并有监督 2分 缺项扣0. 3 5、落实医院感染监测、诊断 和报告，落实消毒灭菌效果 认真执行并有考核 2分 缺项扣0. 3 监测 有人力资源调配方案 2分 W1 0. 390. 39 扣 0.2 6、严格执行无菌技术操作、 配备达标 W1 0.3 扣 0.5 手卫生规范、手卫生设施完 善，落实医务人员职业防护 床、大单、盖套.垫絮.被子.床头照明 4分 缺一项扣0.4 7、可重复使用医疗器械的清 呼叫系统、中心供氧、中心吸引等 洗、消毒、灭菌管理， 一次性医疗用品、消毒药械 治疗车、发药车、护理车 4分 缺一项扣0. 6 的管理 抢救车、推车、平车等 8、医疗废物、污水管理 心电监护仪、等 2分 按科室功能酌情扣分 按专科标准执行 6分 五现场评审资料及其它 有三级医院感染管理组织及体系，工作人员配置 不低于卫生部的标准，具有实际工作能力 检查文字记录和执行记录 4分 3分 无组织及体系扣2分，不健全扣1分，未 运行扣2分；人员配备不合要求扣2分， 不健全扣1分。 制度不健全扣2分，未开展活动扣2分， 不健全扣1分。 有相关法规规范的全院培训记录和执行记录， 随机抽查各类医务人员相关知识消毒隔离技 术、标准预防。 4分 培训不达要求扣2分，不完善扣1分； 抽查工作人员2-4人，一人不合格扣0. 5 分 检查建筑布局、人流、物流是否符合院感要求 6分 布局、人流、物流不合理各扣2分，不健 全各扣1分。 检查医院感染监测年度季度计划并按规定上报 有具资质的检验机构的近期检验报告。 2分 达不到规定要求不得分，不健全扣0.5分。 无近期报告扣1分，不合格结果无整改记 录的扣0.5分，从未监测扣1分。 查看现场 3分 抽查工作人员12人。一人不合格扣0. 5 分；手卫生设施不到位扣1分；无防护用 品扣1分，不全扣0. 5分。 查阅资料，查看现场 2分 资料不健全扣0. 5分，现场不达要求扣0. 5 分。 查阅资料，查看现场 1分 资料不健全扣0. 5分，现场不达要求扣0.5 分。 查阅资料 5分 人员、设备等符合卫生部相关规定。