宫内妊娠误诊为异位妊娠原因及对策
宫内妊娠误诊为异位妊娠缘由及对策 1 宫内妊娠误诊为异位妊娠缘由及对策 【摘 要】 目的:探讨宫内妊娠误诊为异位妊娠的缘由及对策。 方法:对两家医院 1998 年 1 月~2008 年 12 月,10年间宫内妊娠误诊为异位妊娠 218 例及同期确诊为异位妊娠218 例采纳病例比照方法进行回顾性分析。 结果:症状: 宫内妊娠组停经史例数及平均停经天数与异位妊娠组均无显著差异(P>0.05);阴道流血例数两组有显著差异(P<0.01);腹痛例数两组无显著差异(P>0.05)。 体征: 宫内妊娠组腹部压痛、宫颈举痛和附件区压痛例数显著低于异位妊娠组。 B 超检查: 宫内膜增厚例数两组之间差异无统计学意义(P0.05)。 宫内妊娠组附件包块例数少于异位妊娠组(P0.05)。 结论:医师的诊治思维,过分依靠协助检查等是误诊的主要缘由。 对有疑问的病例,在患者生命体征平稳的状况下,加强动态视察和期盼疗法是必要的。 【关键词】 宫内妊娠; 异位妊娠; 诊治思维; 动态视察 宫内妊娠属生理妊娠,异位妊娠属病理妊娠,两者的处理与预后不同,但早期临床症状及体征相像,临床上时有宫内妊娠与宫外妊娠相互误诊病例的发生[1]。 虽然随着 B 超、-HCG 及腹腔镜技术越来越广泛的应用,宫内妊娠及异位妊2 娠诊断的精确性越来越高,但在临床上相互误诊病例的发生并不少见。 我们采纳病例比照方法,对在妇科门诊拟诊为异位妊娠收入住院,后证明为宫内妊娠者 218 例及同期确诊为异位妊娠 218 例患者的临床资料进行回顾性对比分析,以探讨宫内妊娠误诊为异位妊娠的缘由及对策。 1 资料与方法 1.1 病例与分组 选择 1998 年 1 月~2008 年 12 月,10 年间在隆昌县人民医院、内江市第一人民医院妇科门诊拟诊为异位妊娠入院,后证明为宫内妊娠者 218 例为宫内妊娠组。 在同期同医院住院患者中按 1:1 比例随机抽取 218 例经手术治疗和病检证明、门诊诊断与出院诊断均为异位妊娠的患者作为比照组。 1.2 方 法 依据病史记录,分别统计两组患者一般资料、症状、体征、B 超结果、血 -HCG 结果、诊治状况,并进行比较。 1.3 统计学方法 采纳 2 检验进行统计学处理。 2 结果 2.1 一般资料 两组年龄、平均孕次、人流史、盆腔手术史、宫内节育器等指标经统计学处理,差异无显著性(P0.05)。 2.2 临床表现 3 2.2.1 症状宫内妊娠组停经史例数及平均停经天数与异位妊娠组均无显著差异(P>0.05);阴道流血例数两组有显著差异(P<0.01);腹痛例数两组无显著差异(P>0.05)。 见表 1。 2.2.2 体征宫内妊娠组腹部压痛、宫颈举痛和附件区压痛例数显著低于异位妊娠组。 见表 2。 2.3 协助检查 2.3.1 B 超检查 宫内妊娠组入院时 B 超均未发觉宫内孕囊;异位妊娠组有 6 例 B 超误诊为宫内孕囊。 宫内膜增厚例数两组之间差异无统计学意义(P0.05)。 宫内妊娠组附件包块例数少于异位妊娠组(P0.05)。 2.4 诊治经过 218 例宫内妊娠组中: (1)期盼疗法 81 例期盼疗法的病例中,61 例入院后动态监测 B 超及血 -HCG 4~15 天,平均停经 55.3 天,B 超探及宫内孕囊和/或胎心博动;8 例入院后第 3~7 天阴道自然排出物病检确诊为绒毛组织,诊断自然流产;12 例期盼治疗过程中因阴道出血增多行诊刮术,术后病检查见绒毛组织;(2)药物治疗 42 例采纳 MTX 治疗,其中 6 例治疗后 4~9 天阴道排出妊娠囊;5 例因阴道出血量增多诊刮及病检发觉绒毛;15 例治疗后 4~7 天复查 B 超仍未发觉宫内孕囊,血 -HCG 不降反升或下降极微行手术探查;16 例治疗后 7~10 天复查 B 超发觉宫内孕囊,行人流术。 (3)4 诊刮术 36 例无生育要求者入院后进行了诊刮术,刮出物病检,查到绒毛组织;(4)手术治疗 59 例干脆行剖腹探查术或腹腔镜手术。 异位妊娠组: 132 例行开腹手术,86 例行腹腔镜手术,结果输卵管妊娠 211 例,卵巢妊娠 7 例,均有病理组织学依据。 3 探讨 3.1 误诊缘由 3.1.1 妇科医生的诊治思维 异位妊娠是妇产科的一类常见病,同时也是妇科领域最常见的急腹症,近年来,国内外报道有明显增加的趋势[2],可以占到妇科急腹症的 80%以上[3]。 异位妊娠误诊漏诊,将对患者身体甚至是生命造成威逼,所以临床医师高度重视,力争尽早处理,以达到最好的治疗效果,但过度的警惕会使妇科医师走向另外一个极端。 从近年的资料看,宫内妊娠误诊为异位妊娠的发生率有增多的趋势[4],占异位妊娠的0.14%~6.35%[5]。 多数临床医生在诊治的过程中,尤其是宫内妊娠与异位妊娠难以区分时,为防止严峻意外状况的发生,往往倾向于异位妊娠的诊断而致误诊[5、6]。 3.1.2 临床医生忽视对病史的询问、妇科体检及临床资料的综合分析 由于妇科体检要求排空膀胱,而 B 超要求膀胱充盈,加上妇科检查耗时较多和不便利,因此,有些医生一听患者主5 诉有停经史、阴道异样出血、腹痛,头脑里就起先警惕异位妊娠,在未具体询问病史及查体前就开出 B 超、血尿 HCG 等检查。 临床上往往以停经天数预料妊娠天数,通常以最终一次月经第一天起先计算停经天数。 但事实上较多妇女的月经周期没有规律,尤其年轻女子和近绝经期的妇女尤甚,甚至于月经周期规则的妇女,行经期在 2~7 天内变动也是完全正常的,即妇女的月经周期一般为 21~35 天[7]。 此外,妇女排卵过程可受生活、心情、性活动、健康状况、环境、气候等因素影响而推迟或提前。 实际妊娠天数短及宫内孕囊发育延缓[7],都会出现停经天数与检测结果不一样的状况。 3.1.3 不典型的临床表现 宫内妊娠误诊为异位妊娠病例的共同特点是,绝大部分病人有停经史,血和/或尿 HCG呈阳性, B 超未发觉宫内孕囊而发觉一侧附件包块和/或盆腔积液,特殊在患者伴有阴道淋漓出血和/或下腹痛时更简单误诊。 由于生活水平的提高和妇女对自身健康的关注,妇女因停经、月经不调、下腹痛等缘由就诊的时间提前,临床上往往遇到很多症状不典型的宫外孕,这其中有一部分属于被误诊的早期宫内妊娠[5]。 3.1.4 过分依靠B超检查 B型超声显像能清晰地显示女性内生殖器官的断层图像,加之无创性、可重复性动态视察子宫及附件区的改变,因此 B 超已成为妇科医生最常用的重6 要协助检查之一。