医疗质量与安全工作汇报
2013年度医疗质量与安全管理小组 工作汇报计划 为落实医疗核心制度,确保提高我院医疗质量和安 全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成。拟定本年 度医疗质量与安全工作计划。 一、强化思想认识,持续发展; 科主任、护士长继续抓好质量管理工作,落实各项规 章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、 院感小组会议护理管理小组会议、医疗安全小组会议等。 规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工 作,以提高医疗技术水平,促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成; 1、病床使用率>92% 2、平均住院日<7天 3、入院三日确诊率>90% 4、术前平均住院日<3 5、入出院诊断符合率>95% 6、住院危重病人抢救成功率>85% 7、手术前后诊断符合率>90% 8、临床与病理诊断符合率>90% 9、三基考核合格率 100% 80/100分 10、门诊病历书写合格率>90% 90/100分分以上 11、甲级病案率>90%无丙级病历 12、医疗设备仪器完好率>90% 13、急救仪器药物完好率100% 14、抗菌素使用范围<60%DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制 使用率<50% 三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理, 制定考评标准。每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准,对科 室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范, 项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内 主治医师查房 一周内主任查房,术前、术后上级医师查房, 重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级查房,重 病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管 理,非手术病人入院内72小时谈话,手术前、中、后谈话, 植入谈话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话, 输血同意谈话,麻醉前同意谈话,严格执行病例讨论制度、 会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科 每月召开会议,对存在问题分析、整改、持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组,相关质 控人员监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病 历质量检查,培养每个质控员的病历质量意识,加深检查者 的感性认知,将检查结果及时传达到自己科内,避免同样错 误发生,使被检查者引起重视。在第一时间得到反馈意见, 实时改时,起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质 控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙 级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报 检查结果。如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分, 与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促,避免和减少病 历缺陷发生率。达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度,突出重点。 每月检查重点安排如下: 1月份手术安全核查制度,麻醉实施前,手术开始前,离 开手术室前核查,准备切开皮肤前的核查,规范书写手术安 全核查书。 2月份 “危急值”报告登记,护理人员及时报告医师,医 师及时处理并记录。 3月份 对住院>30天的患者,做大查房重点。核查有无评 价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进 行逐一核查,落实各项措施。 4月份 输血管理制度;包括输血前申请、备血情况、化验 项目、申请单书写全面,输血前签署患方输血同意书,合理 用血,输血前、后的病程分析记录。检查第一季度的各种种 讨论病历、疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。通过会 议对存在问题分析、整改、持续改进。 5月份 抽查危重病人的上级查房记录、值班医师查房记录、 病危通知书、抢救记录等。 6月份落实术前病情评估制度与术前讨论制度: 1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评 估。 2、患者术前病情的评估的重点范围。 3、手术风险评估。 4、术前准备。 5、临床诊断、实施手术方式。 6、明确是否需要分次完成手术等。 7、检查病历记录情况。 8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7月份①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈 话制度,植入病例的谈话、非手术病人72小时谈话、患方 签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话,病情危重告 知。被授权于病案签名的一致。②第二季度讨论病例, 疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。 8月份合理用药,包括抗生素专项治理和用药的情况分析 及病情处置等。 9月份病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载 要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病 程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、 死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月份①归档病历的评分②讨论病历的书写。 11月份 手术分级动态管理、考核、授权等 12月份 一年来医疗质量与管理总结,巩固成绩、改正缺点、 持续改进。 五、定期召开质管小组会议,及时反馈。 总结。每次检查后及时反馈科主任,病历检查及时反 馈书写医师,每月检查的存在问题以季度书面总结报院长。 并在每季召开质量管理委员会会议反馈,在会上要求各位把 科室存在问题提出大家讨论,提出整改方案,以持续改