医疗质量与安全工作汇报

2013年度医疗质量与安全管理小组 工作汇报计划 为落实医疗核心制度，确保提高我院医疗质量和安 全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成。拟定本年 度医疗质量与安全工作计划。 一、强化思想认识，持续发展； 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规 章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、 院感小组会议护理管理小组会议、医疗安全小组会议等。 规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工 作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成； 1、病床使用率＞92 2、平均住院日＜7天 3、入院三日确诊率＞90 4、术前平均住院日＜3 5、入出院诊断符合率＞95 6、住院危重病人抢救成功率＞85 7、手术前后诊断符合率＞90 8、临床与病理诊断符合率＞90 9、三基考核合格率 100 80/100分 10、门诊病历书写合格率＞90 90/100分分以上 11、甲级病案率＞90无丙级病历 12、医疗设备仪器完好率＞90 13、急救仪器药物完好率100 14、抗菌素使用范围＜60DDD＜40,药敏＞80,抗菌素限制 使用率＜50 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理， 制定考评标准。每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科 室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范, 项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内 主治医师查房 一周内主任查房，术前、术后上级医师查房, 重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重 病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管 理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话, 植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话, 输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、 会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科 每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组，相关质 控人员监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病 历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者 的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错 误发生，使被检查者引起重视。在第一时间得到反馈意见， 实时改时，起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质 控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙 级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报 检查结果。如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分， 与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病 历缺陷发生率。达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度，突出重点。 每月检查重点安排如下 1月份手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离 开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安 全核查书。 2月份 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医 师及时处理并记录。 3月份 对住院＞30天的患者，做大查房重点。核查有无评 价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进 行逐一核查，落实各项措施。 4月份 输血管理制度；包括输血前申请、备血情况、化验 项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理 用血，输血前、后的病程分析记录。检查第一季度的各种种 讨论病历、疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。通过会 议对存在问题分析、整改、持续改进。 5月份 抽查危重病人的上级查房记录、值班医师查房记录、 病危通知书、抢救记录等。 6月份落实术前病情评估制度与术前讨论制度 1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评 估。 2、患者术前病情的评估的重点范围。 3、手术风险评估。 4、术前准备。 5、临床诊断、实施手术方式。 6、明确是否需要分次完成手术等。 7、检查病历记录情况。 8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7月份①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈 话制度，植入病例的谈话、非手术病人72小时谈话、患方 签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告 知。被授权于病案签名的一致。②第二季度讨论病例， 疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。 8月份合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析 及病情处置等。 9月份病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载 要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病 程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、 死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10月份①归档病历的评分②讨论病历的书写。 11月份 手术分级动态管理、考核、授权等 12月份 一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点、 持续改进。 五、定期召开质管小组会议，及时反馈。 总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反 馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长。 并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把 科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改