医疗质量控制方案
医疗质量控制方案 矿区中医院临床医疗质量控制方案 一、质量控制管理组机构 组长: 成员: 二、质量控制组活动安排及内容: 1、控制组对全科的医疗护理安全及质量负责。 2、质控组每月最后一周的周四下午开全体会议,对当月的医 疗、护理质量进行客观评价包括床位利用率、甲级病历率、 治愈率、诊断符合率、抢救成功率。 3、寻找当前医疗安全隐患,制定应对措施,科内不能自行解 决的以书面形式上报医务部。 4、收集经治病人对医疗及护理的意见反馈,以改进工作。 三、质控内容 (一)病历书写 1、质控目标: 甲级病历率95%以上,乙级病历V5%杜绝丙级病历。 2、病历基本要求: ① 入院记录:由经治医师于患者入院后24小时完成。 ② 首次病程:由经治或住院医师于患者入院后即刻完成最长 不得超过8小时。内容有:病史特点诊断、中西医诊断依据、 中西医鉴别诊断、中西医诊疗计划,重要内容与入院记录一 致。 ③ 24小时内要有二级医师查房记录。 ④ 抢救记录由经治医师于抢救后6小时完成。 ⑤ 病程记录:新入院病人三日内每天记录一次,危重病人随 时记录,病情平稳后每三天记录一次。内容要有医生对疾病 的客观认识、诊疗过程对病人的观察、治疗的反应、讨论会 诊记录及结论性内容、重要的检查结果、医生更改治疗方案 的内容及理由、与患者及家属的谈话记录等等. ⑥ 各种辅助检查单是否完整与医嘱一致。 ⑦ 特殊检查、特殊用药、手术、输血等知情同意书完整,内 容真实。 ⑧ 医嘱单及医嘱执行单完整,体温单符合要求。 ⑨ 病历要求字迹功整,每页修改处少于三处,修改后字迹清 晰可辩。 3、病历质控内容: ① 对病历基本要求的认知:所有临床医师熟知病历书写的基 本要求,新到岗人员要进行专业培训,熟练掌握书写要求后 经质控组认可方可上岗。 ② 病历书写的及时性,准确性、完好性、所有病历内容按时 间要求完成,真实、可靠、准确反应病情变化并与物理检查、 诊断治疗相符。各种记录,字迹清晰,无涂改处。 4、病历质控方法: ① 个人控制:书写病历的个人对各自的病历负文字责任,住 院医之间相互配合,相互协调,相互监督。 ② 二级医师控制:上级医师对病历起监管作用,认真阅读病 历的每项内容,发现问题及时更改。还应与住院医师间相互 配合以保病历的完好。 ③ 科室控制:由主治医,主任医师及科主任每周不少于二次 全科病历进行不定时抽查、普查、发现问题及时弥补,并与 各责任人的绩效工资挂钩。确保甲级病历率,不出现丙级病 历。 (二)医疗质量: 1、三级医师查房制度: 以制度和责任规范三者行为,是科室医疗工作的核心。 体现医疗工作的整体性、协调性、稳定性,目的是把三关(新、 危重、疑难)。提高诊断准确率,治疗的治愈率,抢救的成功 率。 (1)住院医师查房:值班医师对全科的人每天二次查房,重 病人随时观察,及时处理,必要时请示上级医师,做好记录。 (2)主治医查房:每日一次,对疑难、危重病人随时查看, 及时调整治疗方案,对住院医有监管帮带的责任。 (3)主治医师(科主任)查房:由各下级医师陪同,每周不 少于2次,普遍查与重点查相结合,新病人必查。全面了解 医院病人的诊断及治疗状况、病床的使用率、周转率、情况 及科室存在的问题。 2、控制办法:(三级医师责任制) 三级查房通过病程记录体现以制度规范。记录内容要有 查房医师姓名、职务、职称、补充病史体争、诊断依据与鉴 别诊断的分析和治疗计划。记录由经治医师完成,缺乏任何 级别的医师查房记录视为查房制度未落实,相关责任人与绩 效工资挂钩。 2、疑难危重病历讨论制度: 对病危病人及三日内未确诊病人首先组织全科对该病历进行 讨论。讨论目的明确、各抒己见,形成良好的学术氛围,也 能加强医务人员自身建设,也是继续教育的一种形式。 内容:一周未确诊病历请全院或院外会诊讨论。 质控办法:设专门疑难危重病历讨论记录本。讨论情况除及 时完成在病历上反映外,要完整地在记录本上进行记录。讨 论由主治科的科主任主持,主管医师报告病历,提出讨论目 的及拟要解决的问题。记录由经治医师或上级主治医师完成, 做到及时准确。科内对每份讨论病历审核把关。 3、抢救病历记录: 内容:也是一种病程记录,是在危及生命时的紧急诊治措施 的书面记录,内容有参加抢救者职务,姓名、职称、签名、 危重病情变化,抢救时诊断依据,具体措施、办法、时间(具 体到分)、效果。 质控办法:科内专门设置抢救记录本,病历中需要有完整的 抢救记录,记录要及时、准确、时间不得超过抢救 后6小时, 由经治医师完成,上级医师及科主任对记录把关、负责,如 有缺陷、追究各级医师责任。 4、死亡病历讨论记录: 内容:入院时间、入院时情况、死亡时间(具体到分)。死亡 诊断(死亡疾病各科及死亡原因),死亡原因,病情发展、演 变、抢救过程、要点,经验及教训。 控制办法:由经治医师在患者死亡后24小时完成,并记录在 科内专设的死亡病历讨论记录上,同时组织全科(一周内) 对该病历的诊断、治疗、演变进行讨论、寻找诊治过程中的 不足之处,以改进工作,该医院内质控组长组织完成,并查 阅记录。 5、交接班及转科记录 内蹇:经治医师变更时或病情需要转科时,由最初经治医师书 写交班或转科记录:入院日期交班(专科)日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院时情况、入院诊断、治疗经过、目 前情况、目前诊断、交班注意事项(转科目的)医生签名。 控制办法:严格执行值班、交接班、转出、转入制度。危重 病人床旁交接班。转科时由专人护送,上级医师查阅记录, 各项记录完整后方可交接。各项记录与交接当时完成,上级 医师有责任督促配合此项工作。 6、手术科应按有关规定做好术前讨论及相关记录。 7、严格按照有关手术范围执行手术报告审批制度。 8、合理用药方面: 内容:各种中西药物的应用要有明确中西用药指征,符合中 西治疗原则,其治疗原则由主治疗以上级医师制定,并在病 历记录中反应。 控制内容: 各种药物的使用要有客观中西医科学依据,及实验室检查的 支持,病情、医嘱、辅助检查三者一致,并有上级医师查房 意见、抗菌素使用要按分线项则,三种以二联合应用时要有 主治医师或科主任同意,如有不合理用药现象由上级医师责 任。 (三)医疗安全: 内容:每月一次科安全质控会议对前月所发生的差错医疗缺 陷、纠纷、医疗事故等进行认真讨论、并做好记录,中重度 医疗缺陷医疗纠纷、医疗事故要及时准确以书写形式上报, 并由质控组拿出初步处理意见,在事件发生4小时内上交上 级主管部门。 控制办法:及时寻找医疗安全隐患及时弥补。对已经发生的 纠纷及事故负责任分明,并与责任人绩效考核挂钩,必要时 进行经济处罚。 (四)医疗管理 1、内容:定期学习医疗相关的法律法规,学习院医疗制度, 学习中、西医专业知识,各项学习都要有长久规划及短期安 排,并将每次学习内容记录在册。 控制办法:要求科室所有成员按时参加上述各项学习,记录 在册内容包括参加学习人员名单。学习出勤率不够者与个人 绩效考核相关。 2、内容:各级指令性任