呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施 闫海珍

呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施闫海珍 闫海珍 （松原市中心医院吉林松原138000） 【摘要】目的掌握VAP的定义、通气的指征、VAP的预防护理措施，了解 VAP的临床肺部感染严重性评分、发生的相关因素，熟悉VAP的临床表现、诊断 标准。 【关键词】呼吸机相关性肺炎诊断预防护理 VAP是医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的 并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主 要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加 l-3%o死亡率比普通病人高2-10倍。 1VAP发生的相关因素 1.1 口咽部及胃内容物的误吸。 1.2免疫功能降低。 1.3体位的影响。仰卧位易造成胃内容物反流，即使是健康人误吸都十分常 见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP 一个独立的危险因素。平卧位及 保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患 者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 1.4呼吸机管路的污染。 1.5病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没 有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 1.6手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%,特别是机 械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下 呼吸道引起VAP,尤其是多个患者吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感 染。 2VAP的预防护理措施 2.1 ICU的管理ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、 湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22 °C左右，相对湿度 50 %〜60 %。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 200cfu/m3,物体表面 5cfu/cm2o对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或 带菌者应相对隔离。 2.2提高医护人员的防范意识,加强无菌操作ICU应严格限制人员流动，实行 无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗 手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后 采用“六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。医护人 员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所 以当直接接触患者时应佩戴一次性手套，在直接接触不同患者之间换手套并消毒 手部。 2.3呼吸道管理 2.3.1气管导管套囊的管理 导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同 时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少 VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助 或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为2. 7— 4. 0kPao漏气或充气不够均可 致通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染。 气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管 的上方，并聚集成一糊状物，称为“黏液糊”，是病原菌较好的繁殖地。可先充 分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直接吸出 气囊上的分泌物，阻止“黏液糊”的产生，减少误吸，从而减少VAP的发生。 2.3.2呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路 内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。 在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒 手。 2.3.3机械通气病人的细菌监控 院内感染科的专职人员，定期对使用中 的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测，掌握管路系统污染状况及 病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料， 有利于制定合理的预防治疗方案。 2.3.4有效吸痰在临床实践中，若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压 力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据 患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通 气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度 甚至纯氧，并注意观察生命体征。 2.3.5呼吸道湿化加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的 重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气 道，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高，良好的气道湿化能有效保持呼吸道 水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起 到预防肺部感染的作用。 2.4体位的护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防 VAP的发生，可将床头抬高30~40o在实际临床护理工作中根据患者 病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进 入小肠，减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避 免反流与误吸。 2.5营养及饮食的护理加强营养，提高免疫力，加强危重症患者的营养支持 治疗，及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂，加强 心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生。 2.6 口腔护理 口腔内细菌繁殖迅速，应保持清洁，以减少细菌数，防止其 向下移行而发生VAPO有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率， 减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔pH 值，p H 7时可选用2 %〜3 %硼酸溶液;p H 7时可选用碳酸氢钠溶液;p H 中性时选用1%〜3%过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂 口腔，以防口腔内耐药菌株的产生。 2.7适时去除有创性装置和器具尽量缩短通气时间,如有可能应尽早拔除 气管导管，减少细菌在生物膜内定殖，降低VAP的发生。 2.8心理行为干预 按照现代护理观念，创造安全舒适的治疗环境，使患者 处于一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的。有资料表明，81%的患者 感觉不能说话是非常痛苦的。因此，建立新的护患沟通方式是十分必要的。护士 应教会患者用手势、表情或简单的点头、摇头等表达问题。护理人员应及时 识别和满足患者的需求，并运用语言、文字、体语(如微笑的面容、关切的目 光及轻柔的操作)向患者传达信息，以增强患者治愈信心、增加对护理人员的信 任，将患者的不良心理减至最轻。 VAP主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素，预 防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加机体免疫力,严格洗手和无菌操作，降低 感染环节，增加宿主的廓清机制,切断外源性传播途径，限制应激性溃疡防控等综 合性措施，可有效降低VAP的发生。 参考文献 [1] 杨秀芬，阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究.中国呼 吸与危重监护杂志，2005, 4:271-274. [2] 中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸 杂志，1999, 22(4)： 199-201. [3] 刘明华，张庆玲，府伟灵