呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施 闫海珍

呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施闫海珍 闫海珍 （松原市中心医院吉林松原138000） 【摘要】目的掌握VAP的定义、通气的指征、VAP的预防护理措施，了解 VAP的临床肺部感染严重性评分、发生的相关因素，熟悉VAP的临床表现、诊断 标准。 【关键词】呼吸机相关性肺炎诊断预防护理 VAP是医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的 并发症之一。它是指气管插管4872h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主 要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加 l-3o死亡率比普通病人高2-10倍。 1VAP发生的相关因素 1.1 口咽部及胃内容物的误吸。 1.2免疫功能降低。 1.3体位的影响。仰卧位易造成胃内容物反流，即使是健康人误吸都十分常 见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP 一个独立的危险因素。平卧位及 保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患 者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 1.4呼吸机管路的污染。 1.5病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没 有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 1.6手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30,特别是机 械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下 呼吸道引起VAP,尤其是多个患者吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感 染。 2VAP的预防护理措施 2.1 ICU的管理ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、 湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22 C左右，相对湿度 50 〜60 。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落lt; 200cfu/m3,物体表面lt; 5cfu/cm2o对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或 带菌者应相对隔离。 2.2提高医护人员的防范意识,加强无菌操作ICU应严格限制人员流动，实行 无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗 手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后 采用“六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。医护人 员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所 以当直接接触患者时应佩戴一次性手套，在直接接触不同患者之间换手套并消毒 手部。 2.3呼吸道管理 2.3.1气管导管套囊的管理 导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同 时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少 VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助 或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为2. 7 4. 0kPao漏气或充气不够均可 致通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染。 气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管 的上方，并聚集成一糊状物，称为“黏液糊”，是病原菌较好的繁殖地。可先充 分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直接吸出 气囊上的分泌物，阻止“黏液糊”的产生，减少误吸，从而减少VAP的发生。 2.3.2呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路 内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。 在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒 手。 2.3.3机械通气病人的细菌监控 院内感染科的专职人员，定期对使用中 的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测，掌握管路系统污染状况及 病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料， 有利于制定合理的预防治疗方案。 2.3.4有效吸痰在临床实践中，若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压 力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据 患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通 气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度 甚至纯氧，并注意观察生命体征。 2.3.5呼吸道湿化加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的 重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气 道，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高，良好的气道湿化能有效保持呼吸道 水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起 到预防肺部感染的作用。 2.4体位的护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防 VAP的发生，可将床头抬高30deg;40deg;o在实际临床护理工作中根据患者 病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进 入小肠，减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避 免反流与误吸。 2.5营养及饮食的护理加强营养，提高免疫力，加强危重症患者的营养支持 治疗，及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂，加强 心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少VAP的发生。 2.6 口腔护理 口腔内细菌繁殖迅速，应保持清洁，以减少细菌数，防止其 向下移行而发生VAPO有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率， 减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔pH 值，p H gt;7时可选用2 〜3 硼酸溶液;p H lt; 7时可选用碳酸氢钠溶液;p H 中性时选用1〜3过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂 口腔，以防口腔内耐药菌株的产生。 2.7适时去除有创性装置和器具尽量缩短通气时间,如有可能应尽早拔除 气管导管，减少细菌在生物膜内定殖，降低VAP的发生。 2.8心理行为干预 按照现代护理观念，创造安全舒适的治疗环境，使患者 处于一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的。有资料表明，81的患者 感觉不能说话是非常痛苦的。因此，建立新的护患沟通方式是十分必要的。护士 应教会患者用手势、表情或简单的点头、摇头等表达问题。护理人员应及时 识别和满足患者的需求，并运用语言、文字、体语如微笑的面容、关切的目 光及轻柔的操作向患者传达信息，以增强患者治愈信心、增加对护理人员的信 任，将患者的不良心理减至最轻。 VAP主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素，预 防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加机体免疫力,严格洗手和无菌操作，降低 感染环节，增加宿主的廓清机制,切断外源性传播途径，限制应激性溃疡防控等综 合性措施，可有效降低VAP的发生。 参考文献 [1] 杨秀芬，阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究.中国呼 吸与危重监护杂志，2005, 4271-274. [2] 中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南草案.中华结核和呼吸 杂志，1999, 224 199-201. [3] 刘明华，张庆玲，府伟灵