南宁市青少年科技创新大赛优秀科学DV作品申报书

附件8: 南宁市青少年科技创新大赛优秀科学DV作品申报书 作品名称： 申才艮者： 所在学校： 指导或协助完成人： 作品申报类别：（请在确认的类别上划“J”） 口小学生作品□个人作品 □初中生作品□集体作品 口高中生作品 南宁市青少年科技创新大赛组织委员会制 A. 申报者、指导或协助完成人情况 第 作 者 姓名 性别1 1民族1 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 口小学生□初中生□高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务（或职称） 署 名 作 者 姓名 性另U 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 口小学生□初中生□高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务（或职称） 署 名 作 者 姓名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 口小学生□初中生□高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务（或职称） 指导或协助完成人 姓名 性别 年龄 专业 所在单位 职务或职称 联系 电话 资 格 确 认 1. 上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 2. 本作品是申报者在两年内后独立（含在教师或家长指导或协助下）完成的科学DV作品。 辅导教师（班主任）签名：学校学籍管理部门盖章： 学校校长（负责人）签名：年 月 I I B. 作品情况 作品 名称 学科 类别 素材 时长 作品 时长 拍摄 设备 拍摄 地点 剪辑、后期制作 使用设备与软件 作 品 简 介 （限 500 字以内） 申报者 确认 事宜 申报者同意无偿提供作品及申报资料给主办单位在公开场合播映或由主办单位编 入获奖作品汇编。同时，申报者本人亦享有公开发表自己作品的权力。 申报者签名：监护人签名： C. 申报资料 1.作品数据光盘—张，内有DVD格式视频文件—个，文件大小MBO 2.作品申报表份，口是（口否）已与附件材料装订在一起。 作 品 3.附件材料： 申 （1）作品创意说明页； 报 （2）拍摄脚本和解说词爽； 材 （3）活动日志爽； 料 （4）活动心得体会页； （5）遇到的问题页； （6）解决问题的办法爽； （7）其它（请注明）页。 D、县（区）级组织机构审查及推荐意见 县（B） 级组织 机构审 杳及推 荐意见 该作品于年月LI在县（区）年青少年科技创新大赛 上被评为优秀科学DV作品等奖。 我们已要求该作品申报者所在学校及其上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内 容属实，同意上报参加年南宁市青少年科技创新大赛。 县（区）级组织机构负责人签名：县（区）级组织机构盖： 年 月 日 备注