不稳定膀胱研究进展
膀胱过度活动症研究进展 瞿创予,徐丹枫,任吉忠,郑军华 膀胱过度活动症(OAB, overactive bladder)简称膀胱过动症,包括不稳定膀胱及逼尿 肌反射亢进两种异常:在神经性膀胱称为逼尿肌反射亢进,在非神经性膀胱则称为逼尿肌不 稳定 (1, 2) 一、膀胱尿道活动的神经控制 排尿活动分为非主动排尿活动及主动排尿活动两种,后者主要指排尿期因某种原因要求 中止排尿,而贮尿期因某种原因要求开始排尿与非主动性排尿活动无甚区别⑶。 非主动排尿活动:根据新的研究结果,排尿活动属人类情感运动的一种,情感运动中枢 在视前区及中脑导水管区,调节排尿、性活动等,中脑导水管周围黑质接受经盆神经传入的 膀胱副交感A-5传入纤维的膨胀刺激(牵张刺激),而排尿中枢位于脑桥,含两块独立的 小区:一为排尿中枢(Pontine Micturition Center, PMC, M 区),—为贮尿中枢(Pontine Storage Center, PSC, L区),均与黑质有联系,而两者间无互相联系的神经通路。PMC在脑桥背外 侧被盖内侧处,PSC在PMC腹外侧。PET (正电子发射计算机断层扫描术)显示人在排尿 时M (内侧)区活性增加,而突然中止排尿即贮尿时L (外侧)区活性增加。M区电刺激导 致膀胱压升高、尿道压降低及外括约肌松弛,双侧M区病变导致尿潴留、膀胱压下降、膀 胱容量增加。L区电刺激导致盆底肌紧张度增加、尿道压增高、排尿中止,而该区病变导致 尿失禁。M区发出神经纤维到龈髓排尿中枢,而L区发出神经纤维到阴部神经核,此两处分 别有盆神经及阴部神经到膀胱逼尿肌及尿道外括约肌。排尿活动时逼尿肌外括约肌协调在龈 髓S2-4水平实现,M区来的纤维除与逼尿肌核形成突触外,尚与Y-氨基羟丁酸能的中间神 经无形成突触,后者兴奋时发出抑制性冲动到阴部神经核,经阴部神经使外括约肌松弛⑶。 右半脑对情感运动、排尿活动的控制极为重要,而左半脑则无关大局⑶。 大脑皮质对排尿活动的功能区定位:PET显示排尿时右中央前回背外侧活性增加,而抑 制排尿时右前扣带回活性下降,此处病变导致逼尿肌反射亢进,中央前回、前扣带回与下丘 脑、脑桥如何连接尚不清楚。 主动性排尿活动:要使排尿速度加快,须收缩腹肌,PET可见右中央前回上外侧活性增 加,而要主动停止排尿时,须收缩盆底肌及外括约肌,PET可见右中央前回上内侧活性增加。 临床上有作者利用Y 一氨基羟丁酸(GABA)能的中间神经元改善截瘫病人的排尿困难, 即在龈髓或鞘内注射baclofen (拟GABA剂,巴氯芬),使外括约肌松弛⑶,该药口服对逼 尿肌外括约肌失调症也具有治疗作用。该药对逼尿肌反射亢进或不稳定膀胱亦有作用,显示 膀胱过动症与尿道功能亢进也有关系。 二、膀胱粘膜钾离子及自主神经传入通路 膀胱尿道的自主神经传入神经纤维有两种:A—8纤维及C纤维,前者为有髓鞘副交感快 传导纤维,沿盆神经传入,感受平滑肌静止膜电位变化或牵张刺激,上可达中脑,后者为无 髓鞘自主神经慢传导纤维,沿盆神经或腹下神经传入,感受细胞外液K十浓度变化,向上传 导不超过脑桥气膀胱粘膜上皮覆盖有致密分布的糖胺聚糖层,阻滞尿液与细胞外液间的 作者单位:200003,上海第二军医大学长征医院泌尿外科,中国人民解放军泌尿外科中心 上海凤阳路415号,电话:021-63610109-73872 滤过,即血尿屏障,确保尿液高钾及高渗透压,而细胞外液呈正常钾及渗透压;膀胱膨胀时 上皮通透性增加,细胞外液K+恒定的正常维持取决于膀胱壁层螺旋血管的逆流倍增机制、 膀胱血流量改变、尿路上皮细胞、C纤维释放的NO、P物质等递质诸因素。正常情况下, 细胞外液K+升高刺激C纤维,传入脊髓,产生尿急迫感,而当通透性增高、膀胱缺血时, K+升高直接刺激逼尿肌,引起其膜静息电位变化,产生去极化,发生不稳定收缩⑷。 因此膀胱感觉神经接受的刺激是两方面的:物理性的电位或牵张刺激,化学性刺激,前 者主要由A—8纤维感受,后者由C纤维及A—8纤维感受,C纤维为主。此外,K+升高对逼 尿肌有直接作用。 在病理情况下,如间质性膀胱炎及失调性排尿(dysfunctional voiding),均有糖胺聚糖缺乏 及粘膜下层K+升高,即血尿屏障缺陷。在失调性排尿,除K+刺激A—8纤维,经脑桥L区, 令外括约肌收缩外,尚直接刺激膀胱颈使内括约肌收缩,造成功能性梗阻。在间质性膀胱炎, K+内流增加,膀胱粘膜缺血使膀胱壁层螺旋血管的血流量减少,加重逆流倍增机制受损,不 能维持K+平衡,K+升高刺激逼尿肌去极化,产生尿急迫感,发生不稳定收缩。缺氧对尿路 上皮损害大于逼尿肌,易于合并失调性排尿,甚至导致肾衰竭。缺血加重通透性改变,使逆 流倍增机制受影响,K+不能吸收,对• C纤维刺激加重,增大尿急迫感。对此种由血尿屏障 障碍引起的尿急迫用抗胆碱能药物是无效的⑷。 尿急迫或急迫性尿失禁有感觉性、运动性的两种类型,后者能测出逼尿肌不稳定收缩, 而前者往往急迫症状很重,只见膀胱容量小,逼尿肌不稳定收缩测不出,以外周感觉神经障 碍来解释或许更为妥当。此症与膀胱感觉神经超敏是一致的。治疗上应针对传入神经用药。 正常情况下,以生理盐水(0.15mol/L)充盈膀胱可测出其壁血流速度增加,而以氯化钾 溶液(0.15mol/L)充盈膀胱,其壁血流速度增加较之更为明显,从而维持细胞外液K+稳定。 而在不稳定膀胱(间质性膀胱炎)病人,膀胱灌注时,无论用生理盐水还是氯化钾溶液其壁 血流速度增加均不明显,旦最大膀胱容量用氮化钾溶液者较用生理盐水者缩小15%以上。对 以糖胺聚糖弥合疗法治疗后有效者复查结果:膀胱上皮通透性及壁血流量恢复正常,逼尿肌 不稳定收缩消失⑷。 现推荐用氯化钾溶液(0.15-0.20 mol/L, 50 ml/min)膀胱测压术诊断血尿屏障缺陷,如最 大膀胱容量较对照值(生理盐水膀胱测压术)降低15%以上,则诊断成立⑷。 三、膀胱过度活动症的病因 1、脑桥上病变:脑桥上中枢神经如大脑皮质、间脑、小脑等对•排尿反射主要起抑制作 用,其病变导致抑制不足,易发生逼尿肌反射亢进,一般不伴有逼尿肌外括约肌协同失调, 其发生率为75%〜100%,在帕金森病,其发生率为25%。而在一些无脑卒中、脑外伤、脑 肿瘤史的急迫性尿失禁老年男性,SPECT (单光子发散计算机断层扫描术)显示大脑皮质尤 额叶血流灌注不足,其排尿开关机制失灵,易发生逼尿肌反射亢进,但其逼尿肌收缩力又有 受损表现,膀胱排空不力,属于伴收缩力减退的逼尿肌反射亢进。如其前列腺增生不明显, 出口梗阻分级不高,TURP对其效果可疑,应持慎重态度,按逼尿肌无力处理较为妥当⑸。 2、脑桥一龈髓间病变:此处病变多表现为逼尿肌反射亢进+逼尿肌外括约肌协同失调。 脑桥反射中断后,神经系统功能重组,新的龈髓反射弧形成,由C纤维传入,龈髓副交感神 经元为中心。多发性硬化、脊髓损伤病人逼尿肌反射亢进约占60%〜70%⑸。电刺激、针 灸传入神经可抑制脊髓损伤、多发性硬化之逼尿肌反射亢进,刺激部位为阴茎、胫后神经等 (5) O 3、周围神经病变:理论上糖尿病等引起的龈髓周