不稳定膀胱研究进展

膀胱过度活动症研究进展 瞿创予，徐丹枫，任吉忠，郑军华 膀胱过度活动症（OAB, overactive bladder）简称膀胱过动症，包括不稳定膀胱及逼尿 肌反射亢进两种异常在神经性膀胱称为逼尿肌反射亢进，在非神经性膀胱则称为逼尿肌不 稳定 1, 2 一、膀胱尿道活动的神经控制 排尿活动分为非主动排尿活动及主动排尿活动两种，后者主要指排尿期因某种原因要求 中止排尿，而贮尿期因某种原因要求开始排尿与非主动性排尿活动无甚区别⑶。 非主动排尿活动根据新的研究结果，排尿活动属人类情感运动的一种，情感运动中枢 在视前区及中脑导水管区，调节排尿、性活动等，中脑导水管周围黑质接受经盆神经传入的 膀胱副交感A-5传入纤维的膨胀刺激（牵张刺激），而排尿中枢位于脑桥，含两块独立的 小区一为排尿中枢（Pontine Micturition Center, PMC, M 区）,为贮尿中枢（Pontine Storage Center, PSC, L区），均与黑质有联系，而两者间无互相联系的神经通路。PMC在脑桥背外 侧被盖内侧处，PSC在PMC腹外侧。PET （正电子发射计算机断层扫描术）显示人在排尿 时M （内侧）区活性增加，而突然中止排尿即贮尿时L （外侧）区活性增加。M区电刺激导 致膀胱压升高、尿道压降低及外括约肌松弛，双侧M区病变导致尿潴留、膀胱压下降、膀 胱容量增加。L区电刺激导致盆底肌紧张度增加、尿道压增高、排尿中止，而该区病变导致 尿失禁。M区发出神经纤维到龈髓排尿中枢，而L区发出神经纤维到阴部神经核，此两处分 别有盆神经及阴部神经到膀胱逼尿肌及尿道外括约肌。排尿活动时逼尿肌外括约肌协调在龈 髓S2-4水平实现，M区来的纤维除与逼尿肌核形成突触外，尚与Y-氨基羟丁酸能的中间神 经无形成突触，后者兴奋时发出抑制性冲动到阴部神经核，经阴部神经使外括约肌松弛⑶。 右半脑对情感运动、排尿活动的控制极为重要，而左半脑则无关大局⑶。 大脑皮质对排尿活动的功能区定位PET显示排尿时右中央前回背外侧活性增加，而抑 制排尿时右前扣带回活性下降，此处病变导致逼尿肌反射亢进，中央前回、前扣带回与下丘 脑、脑桥如何连接尚不清楚。 主动性排尿活动要使排尿速度加快，须收缩腹肌，PET可见右中央前回上外侧活性增 加，而要主动停止排尿时，须收缩盆底肌及外括约肌，PET可见右中央前回上内侧活性增加。 临床上有作者利用Y 一氨基羟丁酸（GABA）能的中间神经元改善截瘫病人的排尿困难, 即在龈髓或鞘内注射baclofen （拟GABA剂，巴氯芬），使外括约肌松弛⑶，该药口服对逼 尿肌外括约肌失调症也具有治疗作用。该药对逼尿肌反射亢进或不稳定膀胱亦有作用，显示 膀胱过动症与尿道功能亢进也有关系。 二、膀胱粘膜钾离子及自主神经传入通路 膀胱尿道的自主神经传入神经纤维有两种A8纤维及C纤维，前者为有髓鞘副交感快 传导纤维，沿盆神经传入，感受平滑肌静止膜电位变化或牵张刺激，上可达中脑，后者为无 髓鞘自主神经慢传导纤维，沿盆神经或腹下神经传入，感受细胞外液K十浓度变化，向上传 导不超过脑桥气膀胱粘膜上皮覆盖有致密分布的糖胺聚糖层，阻滞尿液与细胞外液间的 作者单位200003,上海第二军医大学长征医院泌尿外科，中国人民解放军泌尿外科中心 上海凤阳路415号,电话021-63610109-73872 滤过，即血尿屏障，确保尿液高钾及高渗透压，而细胞外液呈正常钾及渗透压；膀胱膨胀时 上皮通透性增加，细胞外液K恒定的正常维持取决于膀胱壁层螺旋血管的逆流倍增机制、 膀胱血流量改变、尿路上皮细胞、C纤维释放的NO、P物质等递质诸因素。正常情况下， 细胞外液K升高刺激C纤维，传入脊髓，产生尿急迫感，而当通透性增高、膀胱缺血时， K升高直接刺激逼尿肌，引起其膜静息电位变化，产生去极化，发生不稳定收缩⑷。 因此膀胱感觉神经接受的刺激是两方面的物理性的电位或牵张刺激，化学性刺激，前 者主要由A8纤维感受，后者由C纤维及A8纤维感受，C纤维为主。此外，K升高对逼 尿肌有直接作用。 在病理情况下，如间质性膀胱炎及失调性排尿dysfunctional voiding,均有糖胺聚糖缺乏 及粘膜下层K升高，即血尿屏障缺陷。在失调性排尿，除K刺激A8纤维，经脑桥L区, 令外括约肌收缩外，尚直接刺激膀胱颈使内括约肌收缩，造成功能性梗阻。在间质性膀胱炎, K内流增加，膀胱粘膜缺血使膀胱壁层螺旋血管的血流量减少，加重逆流倍增机制受损，不 能维持K平衡，K升高刺激逼尿肌去极化，产生尿急迫感，发生不稳定收缩。缺氧对尿路 上皮损害大于逼尿肌，易于合并失调性排尿，甚至导致肾衰竭。缺血加重通透性改变，使逆 流倍增机制受影响，K不能吸收，对 C纤维刺激加重，增大尿急迫感。对此种由血尿屏障 障碍引起的尿急迫用抗胆碱能药物是无效的⑷。 尿急迫或急迫性尿失禁有感觉性、运动性的两种类型，后者能测出逼尿肌不稳定收缩， 而前者往往急迫症状很重，只见膀胱容量小，逼尿肌不稳定收缩测不出，以外周感觉神经障 碍来解释或许更为妥当。此症与膀胱感觉神经超敏是一致的。治疗上应针对传入神经用药。 正常情况下，以生理盐水0.15mol/L充盈膀胱可测出其壁血流速度增加，而以氯化钾 溶液0.15mol/L充盈膀胱，其壁血流速度增加较之更为明显，从而维持细胞外液K稳定。 而在不稳定膀胱间质性膀胱炎病人，膀胱灌注时，无论用生理盐水还是氯化钾溶液其壁 血流速度增加均不明显，旦最大膀胱容量用氮化钾溶液者较用生理盐水者缩小15以上。对 以糖胺聚糖弥合疗法治疗后有效者复查结果膀胱上皮通透性及壁血流量恢复正常，逼尿肌 不稳定收缩消失⑷。 现推荐用氯化钾溶液0.15-0.20 mol/L, 50 ml/min膀胱测压术诊断血尿屏障缺陷，如最 大膀胱容量较对照值生理盐水膀胱测压术降低15以上，则诊断成立⑷。 三、膀胱过度活动症的病因 1、脑桥上病变脑桥上中枢神经如大脑皮质、间脑、小脑等对排尿反射主要起抑制作 用，其病变导致抑制不足，易发生逼尿肌反射亢进，一般不伴有逼尿肌外括约肌协同失调， 其发生率为75〜100,在帕金森病，其发生率为25。而在一些无脑卒中、脑外伤、脑 肿瘤史的急迫性尿失禁老年男性，SPECT 单光子发散计算机断层扫描术显示大脑皮质尤 额叶血流灌注不足，其排尿开关机制失灵，易发生逼尿肌反射亢进，但其逼尿肌收缩力又有 受损表现，膀胱排空不力，属于伴收缩力减退的逼尿肌反射亢进。如其前列腺增生不明显， 出口梗阻分级不高，TURP对其效果可疑，应持慎重态度，按逼尿肌无力处理较为妥当⑸。 2、脑桥一龈髓间病变此处病变多表现为逼尿肌反射亢进逼尿肌外括约肌协同失调。 脑桥反射中断后，神经系统功能重组，新的龈髓反射弧形成，由C纤维传入，龈髓副交感神 经元为中心。多发性硬化、脊髓损伤病人逼尿肌反射亢进约占60〜70⑸。电刺激、针 灸传入神经可抑制脊髓损伤、多发性硬化之逼尿肌反射亢进，刺激部位为阴茎、胫后神经等 （5） O 3、周围神经病变理论上糖尿病等引起的龈髓周