353-蔡熠晖-左足跟、左踝部皮肤挫裂伤、左胫腓骨远端骨骺损伤、左小腿皮肤擦伤、左跟骨骨折

353-蔡熠晖-左足跟、左踝部皮肤挫裂伤、左胫腓骨远端骨骺损伤、左小腿皮肤擦伤、左跟骨骨折 2013-11-12 18: 20 首 次 病 程 记 录 患者蔡熠晖， 男， 7. 0岁， 以 外伤致左足跟及踝部肿痛、皮破出血1 小时。 为主诉， 于2013-11-12 17: 46， 由门诊拟中医诊断： 左足跟、 左踝部皮肤挫裂伤（血瘀气滞）， 左跟腱开放性损伤（血瘀气滞）， 左胫腓骨远端骨骺损伤（血瘀气滞）， 左跟骨骨折（血瘀气滞）， 左小腿、 左足筋伤（血瘀气滞）， 西医诊断: 左足跟、 左踝部皮肤挫裂伤、 左跟腱开放性损伤、 左胫腓骨远端骨骺损伤、 左跟骨骨折、 左小腿、 左足皮肤软组织损伤 收住入院。 一、 病例特点与诊断依据： 1、 男， 7. 0 岁， 外伤史。 2、 主要临床表现： 左足跟及踝部肿痛、 皮破出血， 无四肢麻木等不适。 3、 既往病史： 既往体健， 否认麻疹、 水痘、 疳积、 惊风 等病史； 否认药物、 食物过敏史。 4、 体征： T： 36. 5℃， P： 104 次/分， R： 20 次/分， BP： 100/60mmHg， 神志清晰， 左小腿夹板固定， 拆开检查见： 左足跟及踝部肿胀， 左小腿前侧广泛皮肤挫擦伤， 左足跟部后侧可见一 5cm2cm 的不规则的皮肤挫裂伤， 皮缘不齐， 部分缺损， 色晦暗， 可见部分跟腱外露及跟腱撕裂， 伤口中度污染， 伤口渗血， 无搏动性出血； 左外踝上 1. 0cm 也见长约 3cm 的皮肤挫裂伤， 皮缘不齐， 部分缺损， 深达深筋膜层， 中度污染， 伤口渗血明显， 无搏动性出血； 左足跟外侧及左足背外侧均见皮肤擦伤， 少量渗血； 左胫腓骨远端及跟骨压痛， 未及明显骨擦感和异样活动， 左小腿挤压试验阴性， 左踝关节活动受限， 左胫腓骨骨干无压痛， 左下肢纵向叩击痛阳性， 左足背动脉搏动正常， 左足诸趾活动正常， 肢端感觉及血运正常。 舌淡红， 苔薄白， 脉弦。 5、 协助检查： X线片（594922-20131112） 示： 左胫腓骨形态正常， 骨质结构完整， 骨皮质连续， 骨小梁清晰， 未见明显骨折征； 左跟骨可见皮质皱折变更； 左膝、 踝关节及跟距关节关系未见明显异样， 踝关节外后侧软组织肿胀、 边缘不整齐。 二、 中医辨病辨证分析与类证鉴别 四诊摘要： 男性， 7. 0 岁， 外伤史， 症见左足跟及踝部肿痛、 皮破出血； 查体： 神清， 左足跟及踝部肿胀， 左小腿前侧广泛皮肤挫擦伤， 左足跟部后侧可见皮肤挫裂伤， 皮缘不齐， 部分缺损，色晦暗， 可见部分跟腱外露及跟腱撕裂， 伤口中度污染， 伤口渗血， 无搏动性出血； 左外踝上 1. 0cm也见皮肤挫裂伤， 皮缘不齐， 部分缺损， 深达深筋膜层， 中度污染， 伤口渗血明显， 无搏动性出血；左足跟外侧及左足背外侧均见皮肤擦伤， 少量渗血； 左胫腓骨远端及跟骨压痛， 左小腿挤压试验阴性， 左踝关节活动受限， 左胫腓骨骨干无压痛， 左下肢纵向叩击痛阳性， 左足背动脉搏动正常， 左 足诸趾活动正常， 肢端感觉及血运正常。 舌淡红， 苔薄白， 脉弦。 .