儿童脑胶质瘤诊疗规范（2021年版）

1 附件 1 儿童脑胶质瘤儿童脑胶质瘤诊疗规范诊疗规范 （2021 年版） 一、概述 胶质瘤（Glioma）是儿童和青少年最常见的中枢神经系 统肿瘤，占所有儿童颅内肿瘤 40%～60%。胶质瘤起源于大脑 和脊髓中的胶质前体细胞。根据世界卫生组织（WHO）对脑 肿瘤的分类，胶质瘤又分为低级别（Ⅰ级和Ⅱ级）和高级别 （Ⅲ级和Ⅳ级）肿瘤。其临床表现非常广泛，大多数儿童胶 质瘤表现为良性、 生长缓慢的病变， WHO 分类为Ⅰ级或Ⅱ级。 这些儿童低级别胶质瘤（Low grade Glioma, LGG）与成人 LGG 有着根本的区别， 较少发生恶性转化， 整体生存率良好。 然而，相当一部分胶质瘤在短时间内发展迅速，WHO Ⅲ级或 Ⅳ级高级胶质瘤（High grade Glioma, HGG），基本上无法 治愈，甚至在几个月内就会致命。 在过去的十年里，儿童胶质瘤的分子生物学方面取得了 前所未有的进展。全球范围内大规模合作研究已经对不同年 龄、不同级别和不同组织学的胶质瘤基因组和表观遗传学改 变进行了分类。这些研究揭示了具有不同分子、病理和临床 特征的生物亚群，与胶质瘤患者的管理有着明显相关性。虽 然儿童脑肿瘤的病理分类是一门新兴的发展很快的特殊学 科，但脑胶质瘤的分类目前仍参考2016年WHO中枢神经系统 2 肿瘤分类。本规范主要涉及儿童常见LGG、HGG的诊治（儿童 室管膜肿瘤有独立的规范）。 儿童脑胶质瘤治疗需要神经外科、影像科、病理科、放 疗科、肿瘤内科和神经康复科等多学科合作，遵循循证医学 原则，目的是改善儿童胶质瘤患者的日常管理，并对患者进 行长期随访观察， 以提高生活质量和预防 LGG 的长期后遗症。 为 HGG 患者努力寻找有效的治疗手段，采取规范化、个体化 综合治疗措施，以期达到最好的治疗效果，尽可能延长患儿 的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。 二、适用范围 根据病史、 查体、 影像学检查、 病理形态学、 免疫组化、 基因检测、分子生物学等检查确诊的儿童脑胶质瘤。其具体 分类见《2016 版 WHO 中枢神经系统肿瘤分类标准》（见附表 1）。 三、诊断 （一）临床表现 儿童脑胶质瘤的临床表现主要包括颅内压增高、癫痫发 作和神经功能损伤三大类。 1.颅内压增高表现：肿瘤占位效应或因占位堵塞脑室引 起脑积水均会引起颅内压增高表现，包括视盘水肿、恶心、 呕吐、头痛等，小于两岁的患儿因其颅缝未完全闭合，可以 表现出头围异常增大、 易激惹、 嗜睡、 颅神经症状及呕吐等。 2.癫痫发作：胶质瘤位于幕上时常引起癫痫症状，表现 3 为发作性意识障碍、伴或不伴肢体抽搐等。 3.神经功能损伤：肿瘤生长部位不同，可引起各种神经 功能损伤症状。如生长在下丘脑-视觉通路部位的视路胶质 瘤可引起视力下降、视野缺损、激素及电解质代谢紊乱等； 位于功能区的胶质瘤可引起一侧肢体偏瘫；位于脑干的胶质 瘤可引起呃逆、注视麻痹、面部感觉障碍、听力减退等颅神 经损害症状，侵犯小脑时则可表现出走路不稳、眼球震颤、 共济失调和肌力减退等。 4.其他表现：在婴儿和幼儿中，下丘脑胶质瘤可能会导 致或合并其他表现。 （1）间脑综合征：表现为瘦弱、生长缓慢等。这类儿 童可能有头大、间歇性嗜睡和视觉障碍等。另外，如出现眼 视觉困难或行为异常、斜颈、尿崩症、生长发育落后、脊柱 侧凸和长期背痛、头痛持续时间长等需要警惕中枢神经系统 肿瘤，尤其是 LGG 的诊断。 （2）神经纤维瘤病 1 型（neurofibromatosis type 1, NF1）：表现为多样性、系统性广泛损害，可发生于身体任 何部位，以多发神经纤维瘤，皮肤色素沉着为特征，多分布 于躯干及四肢皮下，常出生时即有，随年龄增长而增大，主 要沿神经通路呈葡萄状、丛状、串珠状分布。存在以下两项 症状即可诊断为 NF1：①6 个牛奶咖啡斑（青春期后直径≥ 1.5 cm，青春期前直径≥0.5 cm）；②任何类型的神经纤维 瘤≥2 个或丛状神经纤维瘤≥1 个；腋窝或腹股沟雀斑状色 4 素沉着；≥2 个 Lisch 结节（虹膜错构瘤）；蝶骨翼发育不 良、 缺如或长骨皮质薄、 发育不良。 患有 NF1 儿童发展为 WHO I 级和 II 级星形细胞瘤的几率增加；在所有 NF1 患者中，多 达 20%患者会发展为视路胶质瘤（optic pathway glioma, OPG）。 （3）结节性硬化症：易发生 LGG，尤其是室管膜下巨细 胞星形细胞瘤。TSC1 或 TSC2 的突变会引起哺乳动物雷帕霉 素（mTOR）途径靶点的通路改变，导致增殖增加。室管膜下 巨细胞星形细胞瘤通过抑制 mTOR 通路对靶向治疗非常敏感。 （二）辅助检查 1.影像学检查：影像学诊断要点见附表 2。 （1）头颅 CT 和/或头颅 MRI（平扫、增强）：是目前最 主要检查方法。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑 解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，如部位、大小、周 边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障 破坏程度及病变造成的其他合并征象等。观察：①病灶的生 长部位；②病灶是否为实性、囊性或囊实性；③病灶是单发 或多发；④病灶是否存在钙化、出血及血供情况；⑤是否合 并其他疾病或畸形。 临床拟诊 OPG 的患儿首选头颅 MRI，典型的病变为视神 经、 视交叉、 视束或下丘脑部位的病灶， T1 加权成像 （T1WI） 低信号，T2 加权成像（T2WI）呈高信号，均明显强化。病变 多呈多叶状，偶可见囊变。MRI 弥散加权成像可以鉴别 OPG 5 与下丘脑错构瘤、髓鞘空泡化，尤其是合并 NF1 患儿。 （2）头颅 MRS 分析颅内病灶的良恶性；头颅 DTI 分析 颅内病灶与传导束之间的联系；DSA 脑血管造影明确颅内病 灶的供血动脉、引流静脉和周边血管的情况； （3）应用神经外科导航系统把患儿术前的影像学资料 与患儿的具体位置通过高性能计算机紧密地联接起来，准确 显示出患儿颅内病灶的三维空间位置及其邻近重要神经血 管结构； （4）临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时，可用 PET-CT 确定病变代谢活性最高的区域。 2.实验室检查 （1）一般常规检查：血常规、凝血常规、肝肾功能、 尿常规、心电图、正位胸片、血清电解质 Na +、K+、Cl-； （2）内分泌指标检测：TT3、TT4、FT3、FT4、ACTH、 FSH、LH、皮质醇、睾酮、hGH，如果内分泌指标异常需排除 肾上腺疾病； （3）脑脊液检查：在无禁忌情况下，腰穿送检脑脊液， 脑脊液常规、生化、癌细胞检查，明确是否存在脑脊液播散 转移； （4）眼科检查：完善视力、视敏度、视野、眼底检查、 瞳孔测试、眼球运动等眼科检查，评估视觉功能受损情况； （5）肿瘤标记物 AFP、CEA、β-HCG；脑脊液肿瘤脱落 细胞检测； 6 （6）筛查患儿肿瘤相关性分子标记物（根据当地医院 具体情况可选择）。 3.术前神经功能评估 根据肿瘤累及的脑功能区及患儿的配合程度尽量完善， 包括：韦氏儿童智力测验、西部失语症检查（WAB）中文版、 ABC 失语症检查、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、抑郁自 评量表 （SDS） 、 焦虑自评量表 （SAS） 、 症状自评量表