培训学科(耳鼻咽喉科.doc

耳鼻喉科住院医师规范化培训管理制度 一、住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚留院查房一次。对 危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化 验检查、会诊申请单等医疗文书。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步 骤及分析检查结果的临床意义。 5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗、护理和管理方 面的意见。 6、作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 二、病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求 （1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （2）病历书写应当使用蓝黑墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （3）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 （4）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。 （5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （6）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 （7）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 （8）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。 （9）进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 （10）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，举例： 2013.5.17.13:20。2、门诊病历书写要求 （1）门诊病历首页患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目应规范填写。 （2）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 （3）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和 辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 （4）重要检查化验结果应记入病历。 （5）门诊病人三次不能确诊的，应提请会诊，或收住院，并详细记载。 （6）医师根据患者病情开具诊断、病假证明书，病历上需有明确记载，未经诊治的患者， 医师不得开具。 （7）需向患者交代的病情及有关注意事项应记录在病历上，必要须有患方注明意见并签 字。 （8）门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 （9）非执业医师书写的病历必须经有执业资格的上级医师审核签名。 3、耳鼻喉科病历书写要求 （1）入院大病历：现病史鼻窦炎病人需询问有无发病诱因，鼻塞、流涕情况，有无涕 中带血，诊治经过，具体用药等。 既往史询问药物过敏史；吸烟史书写（例如吸烟30年、平均20支/天，已戒烟2年或 未戒烟） ；具体结婚年龄（如24岁结婚） ；问清楚兄弟姐妹个数(如1哥2姐3妹1弟，均 体健)；家族疾病史（是否有糖尿病史、心脏病等病史） 。 个人史问有无冶游史，有无长期用药史。 专科体检描述鼓膜是否完整，鼻中隔是否偏曲，听力、发声情况，鼻甲、咽部是否充 血，扁桃体是否肿大及肿大程度，会厌及喉部水肿程度等必写。 （2）入院前三天(包括转科病人)病程书写：入院8小时内完成首次病程录(转入记录)， 入院48小时内有主治医师查房记录（在无主治医师的情况下写×××(副)主任医师代主治 医师查房记录） ，第三天有(副)主任医师查房记录 (辅助检查需写入最新的入院检查结果)， 另需及时履行病情告知。 （3）后续病程记录书写：普通病人3天一次，病重（危）病人1天一次，主治医师查房 每周至少两次，(副)主任医师查房每周至少一次；病程录中症状及查体描述精简、重点突 出(如术后呼吸、出血、咽痛情况，主诉症状的变化)、及时记录最新的检查结果、检验结 果及会诊意见、结合病人病情相关辅检分析疾病转归、治疗效果、医嘱更改原因等(避免空 洞性描述如××医师查房后分析患者病情稳定，余治疗用药同前，继续观察病情变化)。 （4）抗生素：使用、更改及停用抗生素当天必须记病程，且使用、更改抗生素时写明理 由、剂量、用药途径、频次（如头孢曲松针2.0静滴qd） 、疗程等。 （5）病理检查结果必须记录。 （6）病历按顺序叠放。 三、三级医师查房制度 1、科主任、主任医师（副主任医师）查房制度（1）每周查房1－2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、 护士长和有关人员参加。 （2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新 的治疗方法及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议， 提高管理水平。 2、主治医师查房制度 （1）每日至少查房一次，应有本病房总住院医师，住院医师或进修医师，实习医生、责 任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解 病情变化及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请 应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 （4）对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重 点检查与讨论，查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任、主任医师（副主任 医师）查房。 （6）对常见病、多发病和其它典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解， 不断提高下级医师的业务水平。 （7）检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况治疗效果，发现问题，纠正错 误。 （8）检查总住院、住院医师、进修医师的医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发 会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方和病历首而并签字。 （9）决定病人的出院、转科问题。 （10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助 护士长搞好病房管理。 四、日常工作制度 1、在科主任领导和主治医师指导下，分管病床，担任值班、门诊、出诊及抢救工作。新 毕业医师三年内实行24小时住院医师负责制、12小时留院制，一周留院至少3天。 2、按时完成接诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对术后及危重病人勤巡视，积极 抢救，并及时报告上级医师。 3、做好查房准备，随同上级医师查房，准确全面地向上级医师汇报病史，并准备记录上 级医师指示。经上级医师同意做好出（转）院工作。负责填写会诊、X线检查等申请单以及出院证明书、转院介绍、病情报告、病历摘要等。所写对外医疗文件须经主治医师审核 签名。 4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，亲自操作或指导进修、实习医师及护士进行 各种重要检查和治