中医伤科四诊

望诊 望诊是骨伤科必不可少的诊察步骤。伤科的望诊，除观察患者的全身情况，如神色、形态、 舌象及分泌物外，还应特别注意察看损伤局部及其邻近部位的情况。如《伤科补要·跌打损 伤内治证》中明确指出： “凡视重伤，先解开衣服，遍观伤之轻重” ，通过望全身、望损伤局 部、 望舌质舌苔等方面， 以初步确定损伤的部位、 性质和轻重。 望诊最好在自然光线下进行， 采取适当的体位，并显露足够的范围。 （一）望全身 1.望神色 神是对人体精神意识、思维活动以及气血、脏腑功能外在表现的高度概括。 《素 问·移精变气论》指出： “得神者昌，失神者亡” 。说明神的存亡关系着生死之根本，察神可 判断正气的盛衰和损伤过程的转化情况。如精神爽朗，神色无改变者，正气未伤；若精神萎 靡，面色晦暗者，是正气已伤；若损伤后出现神志昏迷、神昏谵语、面色苍白、汗出如油、 目暗睛迷、四肢厥冷、瞳孔散大或缩小者，则属危重证候。 损伤五色所主：青色主血瘀气闭，气血运行受阻；赤色主损伤发热；黄色主脾虚湿重，湿热 内蕴；白色主失血，虚寒证；黑色主肾虚，或经脉失于濡养。 2.望姿态 当肢体受伤较重时，常出现形态的改变。因此注意观察姿态，可初步了解损伤的 部位和病情的轻重。如肩、肘部损伤，患者多以健侧的手托扶患肢；颞颌关节脱位时，多用 手托住下颌；下肢骨折时大多不能直立行走；下肢骨关节疾患则常出现步态的改变等。 （二）望局部 1.望畸形 严重的骨折、脱位及其他损伤，肢体往往出现明显的畸形。望诊时可通过观察肢 体标志线或标志点的异常改变如突起、凹陷、成角、倾斜、旋转、短缩或增长等来判断肢体 有无畸形的情况。某些特征性畸形对诊断有决定性意义。如肩关节脱位的方肩畸形；桡骨远 端骨折的“餐叉”状畸形；髋关节脱位的下肢屈曲内收内旋畸形；强直性脊柱炎的驼背强直 畸形等。所以望畸形对伤科的辩证，是十分重要的。 2.望肿胀、 瘀斑 人体的损伤， 多伤及气血， 以致气滞血凝， 瘀血滞于肌表而成肿胀、 瘀斑。 故需观察肿胀的程度，以及色泽变化，来判断损伤的性质和程度。一般轻伤者，肿胀较轻， 皮肤稍有青紫或无青紫；若肿胀严重，瘀斑青紫明显者，则可能伴有骨折或筋伤的存在。早 期损伤者瘀肿较甚，肤色青紫；陈旧性损伤者瘀肿较轻，皮肤色泽变化不甚明显。 3.望创口 对开放性损伤，须注意创口的大小、深浅，创缘是否整齐，创面污染程度，色泽 鲜红还是紫暗，以及出血多少等。对感染的创口，应注意引流是否通畅、肉芽组织和脓液情 况。脓液稠厚，为阳证、热证；脓液清稀则为阴证、逆证；若创口周围紫黑，臭味特殊，有 气逆出者，可能为气性坏疽，应特别提高注意。 4.望肢体功能 肢体功能的观察，对骨与关节损伤的诊断具有重要意义。除观察上下肢的运 动情况外， 还应进一步检查关节各方向的活动是否正常。 如肩关节的正常活动有外展、 内收、 前屈、后伸、内旋和外旋六种。凡上肢外展不足 900，而外展时肩胛骨一并移动，说明外展 动作受限制；当肘关节屈曲，正常肩关节内收时，肘尖可接近人体正中线。若做上述动作， 肘尖不能接近中线， 说明内收动作受限制； 若患者梳发的动作受限制， 说明有外旋功能障碍； 若患者手背不能置于背部，说明内旋功能障碍。肘关节虽仅有屈曲和伸直的功能，而上下尺 桡关节的联合活动，可产生前臂旋前和旋后的活动。如有活动障碍时，应进一步查明是何种 活动有障碍。 为了精确掌握其障碍的情况， 除嘱其主要活动外， 往往结合 “量” 、 “比” 、 “摸” 三法综合运用。 （三）望舌质、舌苔 亦称为舌诊，是望诊中重要的组成部分。心开窍于舌，舌为心之苗，又为脾胃之外候，它与 各脏腑之间均有密切的关系。 《诊家直决》云： “苔得胃气之熏发。五脏皆禀气于胃，故可借 诊五脏之寒热虚实也” 。说明人体气血之盛衰，脾胃等内脏的情况，病之寒热、虚实，邪之 深浅、消长等变化，均可从舌上反映出来。因此望舌是伤科辩证的重要部分。 望舌可分为舌质和舌苔两部分，两者既有密切的关系，又各有侧重。大体上，舌质以反映气 血变化为主；舌苔则以反映脾胃的变化为重点。 1.望舌质 （1）一般人体正常舌质淡红滋润。若舌质淡白而舌体胖大边有齿痕者，多力气血虚弱或阳 气不振的虚寒证； （2）舌有裂纹者为阴虚，伴干燥者为热邪耗津。 （3）舌边、尖鲜红而有粟粒状突起者，为心脾火旺； （4）热病舌质红降表示热入营血；若紫降而干，表示热邪深重伤津灼血； （5）若伤病舌质青紫，表示瘀血凝滞，气血运行不畅；若伤后全舌青紫，表示瘀血凝滞较 重；青紫滑润者，表示寒血凝滞。 2.望舌态 观察舌苔的变化，可鉴别疾病是属表还是属里；舌态的过多或过少标志着正邪两方的虚实。 （1）正常人舌苔为薄白而润。薄白舌苔也表示寒邪初起在表，或损伤复感风寒；薄白而干 为风热初起；舌苔白厚滑腻，为阴寒湿邪；白厚干燥为湿邪郁久化热；苔白如积粉为创伤感 染、热毒内蕴；舌苔灰白滑润为寒湿内停之证。 （2）舌苔的厚薄与邪气的盛衰成正比。舌苔厚腻为湿浊内盛，舌苔愈厚则邪愈盛。从舌苔 的消长和转化可测病情的发展趋势。由薄增厚为病进；由厚减薄称为“苔化，为病退” 。若 舌光无苔，状若镜面，表示阴虚胃津不足，老年人股骨颈等骨折时多见。 （3） 舌苔黄一般主热证， 创伤感染， 瘀血化热时多见。脏腑为邪热侵扰， 皆能使白苔转黄， 尤其脾胃有热者。薄黄而干，为热邪伤津；若舌苔黄腻为湿热；舌苔深黄或呈黄褐色，为湿 热郁聚较久；黄白相间表示由寒转热，由表入里；白、黄、灰黑 色泽变化标志着人体内部 寒热及病邪发生变化。若由黄色而转化为灰黑苔时，表示病邪较盛，多见于严重创伤感染伴 有高热或津涸等。 （四）望四肢 四肢，是两下肢和两上肢的总称。望四肢主要是诊察手足、掌腕、指趾等部位的形态色泽变 化。 1. 望手足：手足拘急，屈伸不利者，多因寒凝经脉。其中，屈而不伸者，是筋脉挛急；伸 而不屈的，是关节强直。 2. 手足抽搐常见于邪热亢盛，肝风内动之痉病；扬手掷足，是内热亢盛，热扰心神。 3. 手足振摇不定，是气血俱虚，肝筋失养，虚风内动的表现。 4. 四肢肌肉痿缩，多因脾气亏虚，营血不足，四肢失荣之故。 5. 半身不遂是瘫痪病。足痿不行，称下痿证。胫肿或跗肿指压留痕，都是水肿之征。足膝 肿大而股胫瘦削，是鹤膝风。 2.望掌腕：掌心皮肤燥裂，疼痛，迭起脱屑，称鹅掌风。 3.望指趾：手指挛急，不能伸直者，是“鸡爪风” 。指趾关节肿大变形，屈伸不便，多系风湿 久凝，肝肾亏虚所致。足趾皮肤紫黑，溃流败水，肉色不鲜，味臭痛剧，为脱疽。 二、闻诊 《难经》曰： “闻而知之者，闻其五音，以辨其病” 。闻诊主要包括听声音和嗅气味两方面， 但在伤科检查中，应用最多的是听声音，而嗅气味应用面较小，多用作对某些伤口和分泌物的 检查上。 1.听声音 正常人语音柔和、洪亮，表示元气充沛，身体健壮。若语音低弱不续，为气血 不足。语音高亢，气粗，为阳证、实证、热证；发音低弱为阴证、虚证、寒症。咳嗽声重，鼻 塞，为外感风寒；太息、抑郁，为情志不畅，肝气不舒。呻吟表示有不适、疼痛或精神烦躁；语 无伦次、妄言谵语、骂言不避亲疏，为神志错乱．精神失常；言语声音低微，时断时续，为元 气亏损。严重的胸部损伤，语音低微呈耳语，为多发性肋骨骨折合并血