中医内科学心系病证

第二章 心系病证 第一节 心悸 【概念】心悸是指病人自觉心中激动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、 眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。 【病因】①体虚劳倦②七情所伤③感受外邪④药食不当 【病机】气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。 其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关 病理性质分虚实：虚为气血阴阳亏损，使心失滋养，而致心悸； 实为痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致 【诊断依据】 1）主症：自觉心中激动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动果真，或忽跳忽止，呈阵发性的持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主；可见数、促、结、代、 涩、缓、沉、迟等脉。 2）兼证：伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 3）诱因：常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。 【病证鉴别】 1）惊悸与怔忡 惊悸 心悸分为惊 悸与怔忡 发病多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓 解，不发时如常人。 怔忡 多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实 2）心悸与奔豚 心悸 都有心胸躁动不安 心悸为心中剧烈跳动，发自于心 奔豚 乃上下冲逆，发自少腹 【辩证要点】首辨虚实，再辨脏腑。 【治疗原则】虚：补气、养血、滋阴、温阳 实：祛痰、化饮、清火、行瘀 【证治分类】 心虚胆怯证 心血不足证 阴虚火旺证 心阳不振证 水饮凌心证 瘀阻心脉证 痰火扰心证 临床表现 证机概要 气血亏损心虚胆 怯，心神失养 心血亏耗， 心失所 养，心神不宁 肝肾阴虚，水不济火， 心火内动，扰动心神 心阳虚衰，无以 温养心神 脾肾阳虚，水饮内停， 上凌于心，扰乱心神 血瘀气滞， 心脉瘀阻， 心阳被遏，心失所养 痰浊停聚，郁久化火， 痰火扰心，心神不安 治法 镇惊定志，养心 安神 补血养心， 益气安 神 滋阴清火，养心安神 温补心阳，安神 定悸 振奋心阳，化气行水， 宁心安神 活血化瘀，理气通络 清热化痰，宁心安神 代表方 安神定志丸加减 归脾汤加减 天王补心丹合朱砂安神 丸加减 桂枝甘草龙骨牡 蛎汤合参附汤加 减 苓桂术甘汤加减 桃仁红花煎合桂枝甘 草龙骨牡蛎汤 黄连温胆汤加减 第二节 胸痹 【概念】胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 【病因】①寒邪内侵②饮食失调③情志失节④劳倦内伤⑤年迈体虚 【病机】心脉痹阻 病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。 病性总属本虚标实，发作期以标实为主（瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患） ，缓解期以本虚为主（阴阳气血的亏虚） 【诊断依据】 1）胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或 用药后可缓解。 2）常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危侯，可发生猝死。 3）多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。 【病证鉴别】 1）胸痹与悬饮 胸痹 均有胸痛 胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而忽然发作，历史短暂，休息或用药后得以缓解。 悬饮 悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候 2）胸痹与胃脘痛 胸痹 心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位 相近 胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解 胃脘 痛 胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等 胃部症状 3）胸痹与真心痛 胸痹 真心痛为胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等的危重急症。 真心痛 【辩证要点】①辨标本虚实 ②辨病情轻重 【治疗原则】先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时根据虚实标本的主次，兼顾同治。 标实当泻：疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法 本虚亦补：补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤重补益心气之不足 【证治分类】 心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阳虚证 心肾阳虚证 临床表现 证机概要 血行淤滞， 胸阳痹阻， 心脉不畅 肝失疏泄， 气机郁 滞，心脉不和 痰浊盘踞，胸阳失展， 气机痹阻，脉络阻滞 素体阳虚，阴寒凝滞， 气血痹阻，心阳不振 心气不足，阴血亏 耗，血行瘀滞 水不济火，虚热内灼， 心失所养，血脉不畅 阳气虚衰，胸阳不振， 气机痹阻，血行瘀滞 治法 活血化瘀， 通脉止痛 疏肝理气， 活血通 络 通阳泄浊，豁痰宣痹 辛温散寒，宣通心阳 益气养阴，活血通 脉 滋阴清火，养心和络 温补阳气，振奋心阳 代表方 血府逐瘀汤 加减 柴胡疏肝散加减 栝楼薤白半夏汤合涤痰 汤加减 枳实薤白桂枝汤合当归 四逆汤加减 生脉散合人参养 荣汤加减 天王补心丹合炙甘草汤 加减 参附汤合右归饮加减 第三节 不寐 【概念】不寐是常以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现诶睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻 夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。 【病因】①饮食不节②情志失常③劳逸失调④病后体虚 【病机】阳盛阴衰，阴阳失交。 病位主要在心，与肝脾肾关系密切。 【诊断依据】 1）主症：轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续 3 周以上，重者彻夜难眠。 2）兼症：常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。 3）病史：常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。 【辩证要点】辩证首分虚实。 虚证多阴血不足，心失所养； 实证：邪热扰心；肝火内扰；胃腑宿食，痰热内盛；阴虚火旺，心肾不交；脾虚不运，心神失养；心胆气虚等。 【治疗原则】补虚泻实，调整脏腑阴阳 【证治分类】 肝火扰心证 痰热扰心证 心脾两虚证 心肾不交证 心胆气虚证 临床表现 证机概要 肝郁化火，上扰心神 湿食生痰，郁痰生热，扰动心 神 脾虚血亏，心神失养，神不安舍 肾水亏虚，不能上济于心，心火 炽盛，不能下交于肾 心胆虚怯，心神失养，神魂 不安 治法 疏肝泻火，镇心安神 清化痰热，和中安神 补益心脾，养血安神 滋阴降火，交通心肾 益气镇惊，安神定志 代表方 龙胆泻肝汤加减 黄连温胆汤加减 归脾汤加减 六味地黄丸和交泰丸加减 安神定志丸合酸枣仁汤加减 第四节 癫狂 【概念】癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物， 动而多怒为特征。 【病因