中医肺系疾病

第一节 咳嗽 咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳 声或伴咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽， 有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。 咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率 为 3％-5％，在老年人中的发病率可达 10％—15％，尤以寒冷地区发病率更高。 中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。 《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、证候转归及治疗等问题已作了较 系统的论述，阐述了气候变化、六气影响及肺可以致咳嗽，如《素问·宣明五气》 说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》更是一篇论述咳嗽的专篇，指出“五 脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽 的发生。对咳嗽的症状按脏腑进行分类，分为肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，并 指出了证候转归和治疗原则。汉，张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》不仅拟出 了不少治疗咳嗽行之有效的方剂，还体现了对咳嗽进行辨证论治的思想。 隋《诸病源候论·咳嗽候》在《内经》脏腑咳的基础上，又论述了风咳、寒咳 等不同咳嗽的临床证候。唐宋时期，如《千金要方》《外台秘要》《和剂局方》 等收集了许多治疗咳嗽的方剂。明代， 《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类， 《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”，至此咳嗽的理论渐趋完善，切合临 床实际。 咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种病证的一个症状。本节是讨论以咳嗽 为主要临床表现的一类病证。西医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、 肺炎等以咳嗽为主症者可参考本病证进行辨证论治，其他疾病兼见咳嗽者，可与 本病证联系互参。 【病因病机】 咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪；内伤咳嗽病因 为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调，内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均 是病邪引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。 1．外感病因由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺 气被束，肺失肃降，《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气， 皆令人咳嗽”即是此意。由于四时庄气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区 别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导， 或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。《景岳全书·咳嗽》说：“外 感之嗽，必因风寒。” 2．内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当，嗜烟好酒， 内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内 生，上千于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。情志刺激，肝失调达，气郁化火， 气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延 不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而 成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。 咳嗽的病位，主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪，皆侵及于肺而致 咳嗽，故《景岳全书·咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病。；这是因为肺主气，其 位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪， 而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作咳。正如 《医学三字经·咳嗽》所说：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本 脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受 不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人 咳，非独肺也。”说明咳嗽的病变脏腑不限于肺，凡脏腑功能失调影响及肺，皆 可为咳嗽病证相关的病变脏腑。 但是其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏， 肺为咳嗽 的主脏。肺主气，咳嗽的基本病机是内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气 上逆迫于气道而为咳。《医学心悟·咳嗽》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩 不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙赙之火自内攻 之则亦鸣。”提示咳嗽是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。 外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致， 其病理因素为风、 寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或 肺热蒸液成痰等病理转化。 内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，他脏及肺者，多因邪实导致正虚，肺 脏自病者，多因虚致实。其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有 虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺，如肝火犯肺每见气火 耗伤肺津，炼津为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养 肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久病，肺脾两虚，气不 化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。久病咳嗽， 甚者延及于肾，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，转从热化，则可表现为痰 热咳嗽；若转从寒化，则表现为寒痰咳嗽。肺脏自病，如肺阴不足每致阴虚火旺， 灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰， 气逆于上，引起咳嗽。 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁 延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病， 卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚， 肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互 为因果。 【临床表现】 肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为本病证的主要症状。由于感邪 的性质、影响的脏腑、痰的寒热、火的虚实等方面的差别，咳嗽有不同的临床表 现。 咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽。 咳嗽的时间， 有白日咳嗽甚于夜间者， 有早晨、睡前咳嗽较甚者，有午后、黄昏、夜间咳嗽较甚者。咳嗽的节律，有时 作咳嗽者，有时时咳嗽者，有咳逆阵作、连声不断者。咳嗽的性质，有干性咳嗽、 湿性咳嗽。咳嗽的声音，有咳声洪亮有力者，有咳声低怯者，有咳声重浊者，有 咳声嘶哑者。咳痰的色、质、量、味等也有不同的临床表现。痰色有白色、黄色、 灰色甚至铁锈色、粉红色等。痰的质地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干咳者， 有痰量多者。痰有无明显气味者，也有痰带腥臭者。 【诊断】 1．以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。． 2．急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。 3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。 4．肺部 X 线摄片检查正常或肺纹理增粗。 【鉴别诊断】 1．哮病、喘病哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床 表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作 与缓解均迅速。喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 2．肺胀肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除 咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等 症，病情缠绵，经久难愈。 3．肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦 等主要症状，具有传染性，X 线胸部检查有助鉴别诊断。 4．肺癌肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，但多发于 40 岁以上吸烟男性，咳 嗽多为刺激性