临床科室目标管理考核量化标准范本

精品文档---下载后可任意编辑 临 床 科 室 目 标 管 理 考 核 量 化 标 准 〔外一科、外二科、妇产科、 五官口腔科〕 目 标 内 容 分值 考核方法及评分标准 考核情况 得分情况 一、行政管理 15 1. 科室有年初工作方案、年终工作总结。 2 查科室未制定年度工作方案，扣1分，无年度工作总结，扣1分。年度方案落实率＜80％，扣分，工作总结无相关数据指标完成情况，扣0.5分。 2. 坚持政治、业务学习，有年度学习方案。科室每月至少组织1次政治或相关法律法规知识学习、2次以上业务学习，并均有记录。 1 查会议或学习记录〔有主持人、学习内容、参加人员签到〕，缺政治和相关法律法规学习1次扣分；业务学习缺1次扣0.1分；学习记录内容不完整，缺1项，扣0.1分。 3. 及时传达医院各种文件和各项会议精神，保证政令畅通，并做好相应记录。 1 查科室会议有关记录，现场向员工了解，缺1次扣分。 4. 医院或医务科、护理部召开的各种会议或业务学习，科室相关员工出勤率达95%以上。 1 查相关职能科室会议或业务学习签到记录本，每降1％扣0.2分。 5. 按月召开科务会，定期对科室的各项工作进行分析、总结。 2 每月最少1次，缺1次扣分；无分析、总结扣分。 6. 建立科室员工档案〔包括员工根本情况、业务培训考核情况、参加继续医学教育情况、奖惩情况等〕。 1 未建立科室员工档案，扣1分；档案资料不全，缺一项扣分。 7. 严格执行劳动纪律，不允许私自代班或换班，不累积休息〔特别情况除外〕。科室内人员分工明确，按时排班并有严格的考勤制度。 1 查科室排班表，各班次安排是否合理，有无代班、脱班情况，如有代班〔未经科室主任或护士长许可〕1次扣1分；脱班1次扣5分。 8. 严格落实?医院管理细那么?，科室有奖惩登记。 2 查科室未建立奖惩制度，扣1分；无奖惩记录，扣1分；奖惩未落实到责任人扣0.5分。 9. 有平安工作措施，做好防火、防盗、防事故工作。 2 查无具体平安工作措施，扣2分；科室发生被盗、火警、事故等情况，扣10分。 10. 科室环境洁净〔包括地面、四壁、窗户、桌面等〕无灰尘、蜘蛛网，物品摆放整齐。 1 现场检查发现一处不符合要求扣分。 11. 做好实习生、进修生的教学工作，建立实习生、进修生档案，有年度教学方案及总结。 1 查科室无年度教学方案及带教总结，各扣0.5分；实习生、进修生档案资料不全，扣0.5分。 二、临床医疗质量管理 48 1. 科室应认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本标准和管理制度、交接班制度、临床用血制度等。科室医务人员应熟悉各项制度内容。 5 查相关核心制度落实情况：危重病人抢救记录、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录、科主任查房记录等，缺1次扣5分〔与病历核对〕；记录不全或不标准扣2分；其他相关制度未落实，扣2分／次；抽查当日在岗医务人员2名对制度知晓情况，一人不熟悉制度内容扣1分。 2. 严格根据?执业医师法?规定，在核定的科目范围内执业。 5 查科室排班表，未取得执业资格的医护人员单独值班，扣15分；值班医师或护士未及时对未取得执业资格医护人员书写的文书进行审核签字，扣10分／次。 3. 医疗质量管理：科主任是科室质量管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作；科室成立有医疗质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；每月对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结；及时对医疗职能部门提出的有关医疗质量整改意见或措施落实整改。 5 查科室医疗质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣分／次；每月未对科室医疗质量及相关质量指标进行分析总结，扣分／次；对医疗职能部门提出的医疗整改意见或措施未进行分析、落实整改的，扣1分／次； 4. 病案质量管理：科室成立有病案质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；严格根据?病历书写根本标准?、?电子病历根本标准〔试行〕?、?医疗机构病历管理规定?、?锦屏县人民医院管理细那么?及?锦屏县人民医院病历书写根本标准细那么?要求标准病案书写与管理工作，抽查的终末病历合格率≥90%。。 6 查科室病案质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣分／次；随机抽查在架病历5份，入院记录24小时内未完成的每份扣2分，首次病程记录8小时内未完成的每份扣1分，病程记录未及时书写的每份扣0.5分；抽查出院病历5份，未及时上交归档，每份扣分，出院病历仍未完成入院记录、出院记录、手术记录的，每份扣5分，病程记录未完成的，每份扣2分，出现一份丙级病历扣5分。抽查的终末病历合格率每降1%扣0.5分。 5. 药事质量管理：科室成立有药事质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；根据平安、有效、经济的原那么选择用药，做到用药适应症明确、预防应用抗菌药正确，无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况，医嘱用药合格率≥95％，住院患者抗菌药物使用比例<60%。 5 查科室药事质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣分／次；随机抽查在架病历10份，检查用药是否合理，着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况，每发现一份病历用药不合理扣1分；医嘱用药合格率每降1％，扣0.5分；住院患者抗菌药物使用比例。 6. 输血质量管理：科室成立有输血质量管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；严格掌握输血适应症，科学、合理用血，输血适应症合格率≥60％，成份输血率≥85％。输血前充分向患者或其授权委托人告知输血的目的和风险并签署输血治疗同意书。 3 查科室输血质量管理小组开展工作记录，未开展工作，扣分／次；抽查3份输血病历，检查用血申请单、输血同意书、输血指征、输血前各项检查、输血记录等，1项不完善扣1分，输血前未签署输血治疗同意书扣5分；输血适应症合格率每降低1％扣0.5分。 7. 医院感染控制管理：科室成立有医院感染控制管理小组，职责明确，每月至少开展一次工作；认真落实医院感染管理规章制度、标准和要求，严格遵守消毒灭菌原那么及操作规程。有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，有落实整改措施。医务人员手卫生知晓率100％。 5 查科室医院感染控制小组开展工作记录，未开展工作，扣分／次；现场检查科室使用的医疗器械、一次性医用耗材、灭菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、医疗废物等，发现1处不符合要求扣0.5分；无院感监测记录扣1分，无院感发生原