中医师-中医内科学-腹痛

第1页 第十三单元至第十六单元合并讲解 第十三单元 腹痛 1.腹痛的概念 腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。 2.腹痛与脏腑经络的关系 腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉 循行之处。 病因病机 1.腹痛的常见内因与外因 外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等可导致本病。此外，跌仆损伤，络脉瘀阻，及腹部术后 也可致腹痛。 2.腹痛的基本病机及转化 本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，“不 荣则痛”。发病涉及脏腑与经脉较多，有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，及足三阴、足少 阳、手足阳明、冲、任、带等经脉。病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒、 热、虚、实四端。 诊断和类证鉴别 1.腹痛的诊断要点 （1）凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因 外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。 临床可据此进一步辨病。 （2）注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少 腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作 时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。 （3）根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以鉴别何脏何 腑受病，明确病理性质。 2.腹痛与胃痛的鉴别 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下 胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。 辨证论治 1.腹痛的寒热虚实辨证要点 腹痛之证首辨腹痛之缓急，次辨腹痛性质，再辨腹痛部位。 突然起病，腹痛剧烈，常有明显诱发因素，或伴有发热，或伴有呕吐，嗳腐酸臭等症状者，属急性腹 痛，多因外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致；起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时止，痛势不甚，经久缠 绵，属慢性腹痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血不足引起。 胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证，为足厥阴、足少阳经脉所过； 大腹疼痛，多为脾胃病证，为足太阴、足阳明经脉所主； 脐腹疼痛多为大小肠病证，为手阳明、手太阳经脉所主； 脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证，为足少阴、足太阳经脉及冲、任、带脉所主。 2.腹痛的治疗原则 治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上， 结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导，所谓“痛随利减”；对虚痛，应温中补虚，益气养 血，不可滥施攻下。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。 第2页 3.寒邪内阻、湿热壅滞、肝郁气滞、瘀血内停、中虚脏寒等证的主症、治法和方药 （1）寒邪内阻证 主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡， 苔白腻，脉沉紧。 治法：散寒温里，理气止痛。 方药：良附丸合正气天香散加减。 速记：腹痛寒良湿热承，脏小滞柴瘀少腹。 （2）湿热壅滞证 主症：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻， 脉滑数。 治法：泄热通腑，行气导滞。 方药：大承气汤加减。 （3）肝郁气滞证 主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒 则剧，舌淡红，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散加减。 （4）瘀血内停证 主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。 治法：活血化瘀，和络止痛。 方药：少腹逐瘀汤加减。 （5）中虚脏寒证 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大 便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤加减。 例题解析 大腹疼痛的病变脏腑主要是（ ） A.肝、胆 B.大小肠 C.肾、膀胱 D.脾、胃 E.胞宫 『正确答案』D 『答案解析』大腹疼痛，多为脾胃病证，为足太阴、足阳明经脉所主。 治疗腹痛湿热壅滞证，首选的方剂是 A.大承气汤 B.正气天香散 C.枳实导滞丸 D.小建中汤 E.大黄附子汤 『正确答案』A 『答案解析』腹痛，湿热壅滞证 主症：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或 第3页 黄腻，脉滑数。 治法：泄热通腑，行气导滞。 方药：大承气汤加减。 治疗腹痛瘀血内停证，首选的方剂是 A.通幽汤 B.丹参饮 C.温经汤 D.少腹逐瘀汤 E.柴胡疏肝散 『正确答案』D 『答案解析』腹痛，瘀血内停证 主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。 治法：活血化瘀，和络止痛。 方药：少腹逐瘀汤加减。 陆某，男，65 岁。反复腹痛 1 年，近 2 天腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，气短懒言，胃 纳不佳，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。其治疗应首选的方剂是（ ） A.理中丸 B.吴茱萸汤 C.良附丸 D.小建中汤 E.参苓白术散 『正确答案』D 『答案解析』腹痛，中虚脏寒证 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华， 大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤加减。 第十四单元 泄泻 泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古代将大便溏薄而势 缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。 病因病机 1.泄泻的常见病因 感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足，久病体虚。 2.泄泻与脾虚湿盛的关系 本病病机关键是湿盛与脾虚。因湿盛而后脾虚者，多为急性泄泻（暴泻）；因脾虚而后湿邪郁滞者， 多为慢性泄泻（久泻）。 3.泄泻的基本病机及转化 病机特点是脾虚湿盛，致肠道功能失司而发生泄泻。分而言之，外邪致泻以湿邪最为重要，其他诸多 邪气需与湿邪兼夹，方易成泻；内因则以脾虚最为关键。 病位在肠，主病之脏属脾，同时与肝、肾密切相关。病理因素主要是湿。病理性质有虚实之分。一般 第4页 来说，暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾为湿困所致，病属实证。久泻多偏于 虚证，由脾虚不运而生湿，或他脏及脾，如肝木乘脾，或肾虚火不暖脾，水谷不化所致。 诊断和类证鉴别 1.泄泻的诊断要点 （1）以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至 十数次以上。 （2）常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。 （3）起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、 饮食或情志等因素诱发。 2.泄泻与痢疾的鉴别 两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不 化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。 辨证论治 1.泄