中医师带徒跟师学习笔记

-# 跟师笔记 时间 2016-1-8 指导老师 钱林珍，女，63 岁，纳呆，右胁不适，全身乏力，下肢发软，夜寐不 安，大便 1-2 日一行，质正常，舌暗红，苔薄白，脉细弱。血常规示： WBC:2.9*109/L，HB：105g/L，PLT:41*109/L。 绵茵陈 15g 炙甘草 5g 蒲公英 30g 炙升麻 10g 连翘 10g 炒当归 10g 乌贼骨 30g 茯神 20g 炒白芍 15g 川芎 10g 炒苍术 10g 生山药 30g 仙鹤草 50g 生鸡金 12g 炒枳壳 10g 延胡索 10g 体会：老师选用清化治中汤加减，舒利肝胆，调和肝胃，清化湿热。 本方以茵陈、连翘、蒲公英疏肝利胆，清化湿热；枳壳理气消胀。泄 湿和胃；芍药、甘草酸甘化阴。一则柔肝止痛．一则可防温燥药伤阴 耗津之弊。全方共奏疏利肝胆、调和肝胃、清化湿热之功，达到治理 中焦病证的目的。患者三系减少，炒当归，川芎，炒苍术，升麻可养 血健脾，仙鹤草有提升血小板的功效。 此方阴虚火旺、血虚津亏者慎用。 加减法：泛酸呕苦痛甚舍以左金丸、金铃子散、失笑散。恶心呕吐加 半夏 l0g、陈皮 l0g 或代赭石(先下)30g~ 60g、姜竹茹 l0g．发热便秘、 苔黄脉实合大柴胡汤、承气汤类。久病气虚加人参(一般用党参 l0g～ 15g)、 黄芪 l0g~15g 、 白术 l0g， 减去茵陈、 郁金， 营血不足加当归 l0g、 杞子 10g，去苏梗、厚朴。 跟师学员： -# 跟师笔记 时间 2016-1-22 指导老师 马妹妹，女，57 岁，双足踝肿胀，右下肢红疹，否认三高病史，形体 肥胖，腰背酸痛，有腰椎间盘突出病史，食纳可，大便日一次，质正 常，舌胖大，暗红，苔薄白腻，脉细弦。 黄芪 30g 桂枝 6g 桑白皮 10g 冬瓜皮 30g 防己 10g 生白术 20g 大腹皮 10g 丹参 30g 茯苓 20g 泽泻 30g 陈皮 10g 蒲公英 30g 杜仲 10g 猪苓 10g 体会：本方为五苓散合防己黄芪汤合五皮饮加减。云苓、桂枝、泽泻、 白术、猪苓五味中药合成五苓散，温阳化气，利便解表。而“防己黄 芪汤” 益气祛风， 健脾利水。 蒲公英清化湿热， 杜仲补肝肾强筋骨。 运 用：1．本方治疗风水、风湿属于表虚证的常用方剂。以汗出恶风，小 便不利，苔白脉浮为证治要点。2．若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白 芍以柔肝理脾；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿 偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂 枝以温中降冲。3．适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节 炎等属表虚湿盛者。 跟师学员： -# 跟师笔记 时间 2016-2-5 指导老师 吴锦球，女，46 岁，脐周腹痛，大便一日数行或数日不行，腹痛与大 便无明显关系，月经年后间隔三月方至，量少，年前周期正常，舌苔 薄白，舌质淡红，脉濡。 柴胡 6g 炙甘草 3g 僵蚕 10g 生枳实 10g 白芍 30g 厚朴 10g 失笑散 10g 广木香 6g 当归 10g 半夏 10g 炒陈皮 10g 川芎 10g 体会：此次又选用了柴胡疏肝散加减。本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于 中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之 气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现 肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理 脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡 疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降， 加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有 保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川芎行气开郁，活血止痛；厚朴、半夏以宽胸畅通 宣泄郁气；木香、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散 结，苦以降通，气滞郁结方可解除。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作 用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂甙及挥发油，有镇静和镇痛作用， 并有抗炎、利胆作用。香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃， 驱除消化道积气的作用。甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。易激动， 失眠，健忘加夜交藤 15g，酸枣仁 20g，珍珠母 25g；便秘加大麻仁 15g，腹泻加附子、 诃子、苍术各 10g；恶心呕吐加姜汁、竹茹各 20g，旋覆花（包）、藿香各 10g；纳差 加焦三仙各 10g；腹痛甚加延胡索、郁金各 10g；脾胃虚弱加党参、山药、白术各 12g； 脾湿困中加白扁豆、薏苡仁各 20g。 跟师学员： -# 跟师笔记 时间 2016-2-19 指导老师 孙凤英，女，53 岁，中脘胀滞一月，伴发热感，B 超示：脂肪肝，肝囊 肿，胃镜示：糜烂性胃炎，HP+，因“多发子宫肌瘤”行“子宫全切术” 十八年，口干口苦，乏力，泛酸，中脘胀滞不适，嗳气頻作，纳呆，大 便正常，夜寐可，颈肩酸痛，手指酸痛，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。 柴胡 10g 生甘草 5g 蒲公英 30g 白芨 10g 炒黄芩 10g 厚朴 10g 乌贼骨 30g 徐长卿 10g 制半夏 10g 生赤芍 10g 炒苍术 30g 砂仁 5g 干姜 6g 生鸡金 12g 党参 10g 体会：老师以小柴胡汤加味治之。小柴胡汤为治少阳病之主方。凡邪气侵犯 少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内 外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑 之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、干姜和 胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、 益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内 传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发， 枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡， 必须重用。《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其 剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主 脉，“但见一证便是，不必悉具”。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、 主脉的基础上，随证灵活加减。 跟师学员： -# 跟师笔记 时间 2016-3-4 指导老师 沈常燕，女，38 岁，腰酸，B 超示：左肾积水，左肾结石，有尿路感 染病史，近日尿频，尿急明显，带下色黄质粘，纳可，大便日一次， 质粘臭秽，舌胖偏红，苔腻，脉细弱。 萹蓄草 15g 六一散 15g 薏苡仁 30g 川牛膝 20g 瞿麦 30g 炒苍术 20g 浙贝母 10g 蛇舌草 30g 小石苇 30g 蒲公英 30g 杏桃仁 10g 金