中医治疗膝骨性关节炎策略详细

中医治疗膝骨性关节炎策略 陕西中医药大学第一附属医院 楚向东 膝骨性关节炎(KOA)是一种严重危害病人生活质量的慢性、 退行性关节疾病。 临床上以膝关节疼痛、僵硬和活动受限为主要表现。多见于中老年人，发病率较 高，且发病率随年龄的增长而升高。根据 60 岁以上的成人中总计有 10%～15%有 不同程度的骨性关节炎。此病与心血管疾病、创伤并列前 3 位,每年需手术治疗 者达几十万人。 由此产生的经济负担对社会经济发展有很大影响。 随着目前我国 已进入人口老龄化社会，结合实际，在祖国医学中积极探讨、寻找有效的治疗骨 关节炎的方法很有意义。目前该病的中医药可谓是百家争鸣、百花齐放，针对本 病，在病因病机、治疗方面，我院有自己一些独特的认识及治疗方法，现介绍如 下，并由此浅谈一点中医治疗本病的策略。 一、病因病机认识 1.肝肾亏虚为本 祖国医学认为膝骨性关节炎属中医学“痹证” 、 “骨痹”范畴， 《素问.痹论》 曰： “风、寒、湿三气杂至合而为痹也。 ”但是我们认为膝骨性关节炎并非普通意 义上的痹症，严格意义上讲应跳出“痹症”的范畴，因为膝骨性关节炎是因“虚” 致病，导致膝骨性关节炎发病的根本原因是肝肾亏虚，而并非风寒湿侵袭。这和 一般痹症有着本质的区别。膝骨性关节炎好发于中老年人，且发病率非常高。这 是因为人进入中老年后，随着年龄的增长，各项生理机能逐渐退化。如《素问, 阴阳应象大论》谓:“年四十而阴气自半也。 ” 《素问·上古天真论》中说，女子 “五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。 ”男子“五八，肾气衰，发堕齿稿。 ” “丈 夫…七八肝气衰， 筋不能动” 。 一方面,肝肾亏虚,气血不能化精生髓而充骨养骨, 致使骨本身发生退变；另一方面，肝主筋、肾主骨,肝肾亏虚则筋骨不健,腠理空 虚，风寒湿邪易于侵入，留滞经络关节而致气血瘀滞,痰湿夹杂，经脉闭阻，闭 阻不通,从而引起肢体关节疼痛、麻木,或关节积液，久则骨质畸形。所以我们认 为肝肾亏虚、精血亏损是膝骨性关节炎发病的根本原因。 2.瘀血痹阻为标 我们认为瘀血痹阻是是导致膝骨性关节炎疾病发生的主要因素,是贯穿始终 的特征性病机。那么瘀血是怎么来的呢，瘀血的形成有以下几方面的原因：1、 肝肾亏虚，气血生化无源，精亏血少，筋脉空虚，同时肾阳虚衰失去温煦推动作 用，经脉滞涩，血气运行不畅形成瘀血。2、风寒湿侵袭，寒性凝滞，主收引， 寒邪入经，则经脉滞涩，气血不通。如《素问·举痛论》谓:“寒气入经而稽迟， 泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。 ”湿性重浊、黏滞，入侵经脉 易致气血运行不畅形成瘀血，同时难以消散，迁延日久，缠绵难愈。我们在临床 上常可见到许多病人长期关节肿痛，遇寒受凉则加重，遇热得温则减轻，就充分 证明了风寒湿可导致膝部气血受阻而发病；3、关节周围的急慢性损伤，导致经 脉受损，气血失其约束，不循经而行，溢于脉外，形成瘀血。临床许多 KOA 病人， 追问病史既往均有膝部受伤史或过度劳损病史， 查体时可见局部瘀斑、 周围韧带 陈旧性损伤、 甚至有陈旧性骨折块在关节内形成游离体， 关节内有陈旧性半月板 损伤或交叉韧带损伤等等。 二、治疗方法 1.辨证内治 肝肾亏虚是膝骨性关节炎的发病基础，是根本原因。 “治病必求于本” ，所以 治疗膝骨性关节炎的“本”就是补益肝肾。而瘀血痹阻是导致膝骨性关节炎疾病 发生疼痛的主要因素，是贯穿始终的特征性病机。所以在补益肝肾、强筋健骨治 本的基础上，活血逐瘀、通络止痛以治标，方是治疗膝骨性关节炎的基本治则。 再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰等方法。 1.1 内治法 肝肾亏虚型- 症见膝关节隐隐作痛，反复发作，关节变形，腰膝酸软，活 动不利，伴少气懒言、头晕耳鸣目眩。舌淡红，苔薄白，脉细或弱。治宜滋补肝 肾，补益气血。方用壮骨蠲痹汤加减。具体方药：淫羊藿 15g、肉苁蓉 12g、骨 碎补 15g、熟地黄 12g、牛膝 10g、当归 12g、黄芪 15g、白芍 12g、枸杞子 12g、 甘草 6g。此型常见于膝骨性关节炎中后期，肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养。 方中淫羊藿温肾壮阳、强筋骨，温补而不滋腻；肉苁蓉补肾阳、益精血，两者共 为君药，以补益肝肾、强筋壮骨。当归、熟地滋阴补血、益精添髓；牛膝、骨碎 补补益肝肾、强壮筋骨；枸杞子滋补肝肾，滋阴明目；生黄芪补气固表，五者共 为臣药，以助补肝肾、强筋骨，并发挥益气血之功；白芍养血敛阴，柔肝止痛， 平抑肝阳，常配甘草缓急止痛，治疗阴血虚筋脉失养而致手足挛急作痛，即芍药 甘草汤（ 《伤寒论》 ） 。因其性微寒，能制君药温燥，防止温补太过而伤阴，故为 佐药。甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药为使药。加减法：偏肾阴虚加龟板 15g,偏肾阳虚加巴戟天15g,偏气虚加党参15g,偏血虚加阿胶15g,寒湿胜加桂枝 10g,泽泻 30g,湿热偏盛加黄柏15g,薏苡仁 30g。 寒湿痹阻型-症见膝部肿胀，沉重酸困，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天 气加重。舌质淡红，苔薄白腻，脉濡缓。治宜滋补肝肾，散寒除湿。方用独活寄 生汤加减。具体方药：淫羊藿 15g，狗脊 20g，桑寄生 21g，独活 12g，牛膝 18g， 当归 12g，熟地黄 24g，白芍 15g，乌梢蛇 30g，熟附子 15g（先煎），细辛 3g、茯苓 10g 泽泻 10g。风寒湿侵袭是膝骨性关节炎发病的常见外部因素，风寒湿之邪趁 虚入侵机体，痹阻经脉，经脉滞涩，血气运行不畅，不通则痛，故关节肿痛。方 中桑寄生、独活除湿祛风、通络行痹,桑寄生还有补肝肾、强筋骨的作用；细辛、 乌梢蛇发散阴经风寒、搜利筋骨风湿, 淫羊藿、牛膝、狗脊补肝肾、兼祛风湿、 强筋骨；当归、地黄、白芍养血和血、荣筋濡骨；熟附子温经散寒止痛；茯苓、 泽泻利湿消肿。诸药合用，使风湿得祛、寒邪得除、气血得充、肝肾得补。加减 法：风邪偏盛者（行痹） ，膝痛游走不定，加防风 10g、威灵仙 10g； （寒邪偏盛 者（痛痹）,膝痛较剧烈，得热痛减，遇寒加重，加制川乌 10g、肉桂 0.5g（焗） ； 湿邪偏盛者（着痹） ，膝痛酸沉重着，以肿胀为主，加防己 10g、川萆薢 18g，秦 艽 6g。正虚不盛者，可减狗脊、仙茅、淫羊藿。 痰瘀互结型- 症见膝关节肿胀刺痛，痛处不移。关节畸形，活动不利，面 色晦暗，舌体胖，舌质紫暗，舌苔腻，脉濡细或涩。治宜滋补肝肾，化痰祛瘀。 方用自拟方。具体方药：鸡血藤 10g、仙灵脾 10g、牛膝 12g、杜仲 12g、制南星 12g、地龙 10g、羌活 10g、炒白术 10g、当归 10g、丹参 10g、薏苡仁 15g、白茯 苓 12g、生甘草 10g、三七 10g。方中鸡血藤行血补血，舒筋活络；仙灵脾又名 淫羊藿，补肾壮阳，祛风除湿。牛膝能活血通经，补肝肾，强筋骨，并能引血下 行，寓补于通；杜仲性味甘温，归肝肾经，能补肝肾，强筋骨，为治疗骨痹之上 选；炒白术补气健脾；制南星燥湿化痰，祛风止痉；地龙性寒清热，又有通利经 络的功效；羌活祛风除湿；薏苡仁、白茯苓利水除湿化痰；当归、丹参活血通络； 三七活血化瘀而消肿定痛，止血而不留瘀，化瘀而不伤正；甘草调和诸药。全方 共奏利湿化痰，祛瘀通络止痛之功。临证加减：肿胀较重，则