中医病历书写规范

- 1 - 中医病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、 闻、 问、 切及查体、 辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规 范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医 务人员、 试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记 录。 第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断 包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签 署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字； 患 者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被 授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近 亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。患者无近亲属的或者患者近 亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册 封面） 、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料等。 第十三条 门 （急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、 出生年月日、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物 过敏史等项目。 第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史， 中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和 - 2 - 医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体 格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录， 重点 记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医 治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记 录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求 执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同 意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危 （重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资 料等。 第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查 体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入 院记录、 再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、 24 小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时 内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于 患者死亡后 24 小时内完成。 第十九条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职 业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应 当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要 症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因 或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部 位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号 （ “” ） 以示区别。 5． 发病以来一般情况： 结合十问简要记录患者发病后的寒热、 饮食、 睡眠、 情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、 但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起 一段予以记录。 （四） 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、 疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 - 3 - 1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜 好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄） ，月经量、痛经及生育等情况。 3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族 遗传倾向的疾病。 （六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、 血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸 廓、肺部、心脏、血管） ，腹部（肝、脾等） ，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分 类按检查时间顺序记录检查