赤峰城镇职工医疗保险制度改革细则全精

赤峰市城镇职工医疗保险制度改革细则 为使城镇职工基本医疗保险参保单位、参保人员更好地了解和掌握基本医疗保险 的有关政策，进一步理解和支持医疗保险制度改革，现将基本医疗保险单位、个 人参保，缴费、就医、医疗费报销等具体问题详细说明如下： 一、参保范围 1、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地 管理。未参保的用人单位参保时需向医保局提出书面申请，经审批后办理相应的 参保手续。 2、城镇灵活就业人员包括参加养老保险的个体从业人员和在市社保局领取养老 金、未参加基本医疗保险的退休人员。 二、参保 1、城镇未参保的用人单位参保需向医保局提出书面申请，经审批办理相应的参 保手续。 2、灵活就业人员参保需持以下证件： 1)买断人员需携带养老保险手册、身份证、解除劳动合同证明或失业证。 2)在社保局领取养老金未参加基本医疗保险的退休人员需携带退休证、年审证、 工资折或退休审批表。 三、缴费 1、城镇用人单位基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位缴 费率为在职职工工资总额的 6% ，在职职工个人缴费率为本人工资收入的 2% 。在 职职工按法定程序转为退休后，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，可享受基 本医疗保险待遇。 2、全面实行参保单位退休人员缴纳余命期医疗保险费制度。 1）、参保单位职工达到法定退休年龄办理退休手续时，累计缴费满 20 年的不再 缴纳医疗保险费，享受城镇职工基本医疗保险待遇; 累计缴费不满 20年的(含已经 退休没有缴费年限记载的)，须一次性缴足剩余年份的医疗保险费（即余命期医疗 保险费）后, 方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。余命期医疗保险费缴费方式 为，财政全额拨款单位由财政一次性缴纳；各类企业、驻赤中区直单位、全额拨 款单位的非全额人员由所在单位一次性缴纳。缴费标准为，缴费时上年度全市在 岗职工平均工资的 80% 乘以当年医疗保险缴费费率（单位与个人缴费费率之 和）。 2）、参保单位退休人员已经实行养老金社会化发放，而未一次性缴纳余命期医 疗保险费的，必须缴纳余命期医疗保险费。 3、 灵活就业人员缴费 1)灵活就业人员首次缴费，先到医保局办理手续。以后缴费在每年的第三季度(7 月至 9 月)一次性缴清. 超期缴纳的, 根据《社会保险费征缴条例》按日加收 2‰的 滞纳金。中断缴费 6 个月(含 6个月)的人员续保，须补缴医疗保险费并根据《社 会保险费征缴条例》按月加收 2‰的滞纳金，中断缴费期间不享受医疗保险待 遇。不补缴中断期间医疗保险费或中断缴费 6 个月以上的，若继续参加医疗保险 视同首次参保，缴费年限累计计算。 2)灵活就业人员参加基本医疗保险，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按 正常参保单位的 80% 缴纳医疗保险费。年度缴费额为上年度在岗职工平均工资额 × 6%×80% 。 3)灵活就业人员参加基本医疗保险实行准入制度。首次参保并缴费满 6 个月后， 方可享受基本医疗保险住院和特殊门诊待遇。与原单位解除劳动关系， 且在原单位已参保的灵活就业人员在 2 个月内参保的不设准入期，从参保的下月 起享受待遇。 4)灵活就业人员参加基本医疗保险后，缴费年限累计满 20年，达到法定退休年龄 的，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险费待遇。缴费年限满 20年未达到退休年龄，须继续缴费直至达到退休年龄，否则停止支付待遇。达到 法定退休年龄时缴费不满 20 年的，须一次性缴纳剩余年份的医疗保险费后，享 受退休人员基本医疗保险待遇。 剩余年份的医疗保险费＝到达法定退休年龄时灵活就业人员当年缴费标准× (20年 －实际缴费年限) 4、社会医疗救助保险费的筹集标准暂定为每人每年 150 元。 所有参加基本医疗保险人员都必须缴纳社会医疗救助保险费。已由社保经办机构 接收管理的退休人员，社会医疗救助保险费全额由个人负担。医疗年度内参保并 具备享受基本医疗保险待遇条件的，社会医疗救助保险费全额收缴。 5、任何用人单位和个人都必须按时、足额缴纳医疗保险费，对不按时缴纳医疗 保险费的，停止其享受医疗保险待遇的权利。 四、就医 （一）、门诊就医或定点零售药店购药。 参保人员在定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药，应携带《城镇职工基本 医疗保险证》(以下简称《医疗保险证》), 及社会保障 IC卡进行划卡结算。 （二）、住院就医。 参保人员确需住院治疗，按下列要求办理： 1、参保人员持本人《医疗保险证》和社会保障 IC卡到挂号处挂号。 2、医生接诊，开住院通知书。 3、参保人员持住院通知书到所住医院医保办审核登记，有社会保障 IC卡的办理 《职工医疗保险住院确认单》，无社会保障 IC卡的办理《参保人员住院备案 表》后，方可到住院处办理住院手续 4、参保人员患不需住院治疗但又需长期服药治疗的特殊疾病，可到选定的医疗 机构医保办(专科疾病到相应专科医疗机构医保办)填写《特殊门诊治疗申请 单》，经医保局审批，办理相关手续后，进行门诊治疗。 特殊门诊范围：（1）各种结核（2）中风后遗症（3）肝硬化（4）血液透析、腹 膜透析（5）抗肿瘤免疫疗法（6）疑难重症赴指定地区公立医院门诊确诊。) 特殊门诊医疗期为三个月，医疗期满后仍需要继续进行特殊门诊治疗的，须重新 办理有关手续。特殊门诊治疗期间用药，应严格限定在符合治疗特殊门诊疾病的 范围内。 5、参保人员住院治疗，处方量一次为三日量，最多不超过七日量。参保人员出 院一般不予带药，特殊情况需带药时，急性病不超过三日量，慢性病不超过五日 量。 6、参保人员住院治疗或特殊门诊治疗期间用药， 经治医生应严格按照自治区基 本医疗保险用药范围掌握。如因病情确需使用范围以外药品，经治医生必须征得 患者本人或家属签字同意，方可使用。 7、参保人员因病情所需转往市外住院治疗的，应填写《医疗保险异地转院审批 表》到所住医院医保办备案，经医保局审批后方可转院。转出地限于北京和沈阳 两地三级以上公立医院。 五、报销 (一)、门诊医疗费报销： 1、个人帐户记入标准：45 周岁以下(含 45周岁)的，按全年工资收入 3% 记入， 45周岁以上按全年工资收入的 3.5%记入，退休人员按照本人全年养老金的 4% 记 入。 2、凡在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店发生的医疗费，均可在不超过个 人帐户金额范围内划卡报销。个人帐户有余额的，可结转下年继续使用。 (二)、住院医疗费报销： 1、在一个自然年度内第一次住院或第一次特殊门诊治疗，一、二、三级医院的 起付线（参保人员个人先自付的金额）分别为 300、400、500 元，第二次住院或 第二次特殊门诊治疗起付线减半，第三次住院或第三次特殊门诊治疗不再设起付 线。 2、在职职工住院或特殊门诊治疗，医疗费剔除不予报销费用后，在起付线以上 至 20000 元部分（含 20000元），由统筹基金支付 80% ；20001 元至 40000 元部 分（含 40000 元），由统筹基金支付 85% ；40001 元至 50000 元部分（含 50000 元）由统筹基金支付 90% 。退休人员、在职的文革基残人员，统筹基金支付比例 在上述基础上分别提高 3% 。已退休的文革基残人员、建国前退休工人，统筹基