自动扶梯及自动人行道施工自检报告

. .- 编号： 自自动动扶扶梯梯与与自自动动人人行行道道 施施 工工 自自 检检 报报 告告 （签章）（签章） .可修编. 注册代码：注册代码： 使用单位：使用单位： 设备名称：设备名称： 出厂编号：出厂编号： 安装地点：安装地点： 制造单位：制造单位： 维保单位：维保单位： 施工单位：施工单位： .- 制造单位：制造单位：（盖章）（盖章） 说说明明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、 改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据 TSG T7005-2012 《自动扶梯与自动人行道监督检验和 定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 、TSG T7005-2012 《自动扶梯与 自动人行道监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》第 1 号 修改单、GB 16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规》 等法规、标准制定。 3、 “自检结果”栏填写“合格” 、 “不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项 目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、 未填写检验日期、 未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 不得更改。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 可修编. .- 自自动动扶扶梯梯与与自自动动人人行行道道施施工工质质量量证证明明书书 设备型号：产品编号：设备型号：产品编号： 制造单位：制造日期：制造单位：制造日期： 名义速度名义速度: :m/s名义宽度名义宽度: :mm 倾斜角度：倾斜角度：°输送能力：输送能力：P/h 提升高度：提升高度：m使用区长度：使用区长度：m 施工类别：施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修设备类型：设备类型：□自动扶梯；□自动人行道 使用环境：使用环境：□室；□室外设备型式：设备型式：□公共交通型；□普通型 施工合同编号：施工地点：施工合同编号：施工地点： 施工单位：联系：施工单位：联系： 开工日期：开工日期：年月日竣工日期：竣工日期：年月日 使用单位：联系：使用单位：联系： 该自动扶梯与自动人行道施工质量符合该自动扶梯与自动人行道施工质量符合TSG T7005-2012TSG T7005-2012 《《自动自动 扶梯与自动人行道监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行扶梯与自动人行道监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行 道》道》 、、 GB 16899-2011GB 16899-2011《《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规》自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规》 的规定和自动扶梯与自动人行道设计文件的要求。的规定和自动扶梯与自动人行道设计文件的要求。 检检验（签章）验（签章） ：： 审审核（签章）核（签章） ：： 施工单位（盖章）施工单位（盖章） 年年月月日日 可修编. .- 自动扶梯与自动人行道信息及技术参数 注册代码 使用登记编号 使用单位 使用单位安全 管理人 安装地址 施工负责人 制造单位 改造单位 安装单位 维保单位 设备名称 输送能力 提升高度 使用区长度 备注： 市 型号 P/h名义速度 m电机型号 制造标准 设备编号 分类 代码/号 手机 安装地点 手机 等级 制造日期 改造日期 安装日期 维保合同有效期 产品编号 m/s名义宽度 功率 mm kW （（一一））技技术术资资料料检检查查 可修编. .- 项项 目目 资资 料料容容见见 证证 材材 料料 自自 检检 结结 果果 (1)制造许可证明文件，其围能够覆盖所提供自动 许可证号：TS 扶梯与自动人行道的相应参数 (2)自动扶梯与自动人行道整机型式试验合格证书 或者报告书，其容能够覆盖所提供的自动扶梯与证书编号：TX 自动人行道相应参数 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编 号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、 主要技术参数，含有电子元件的安全电路和 (或) 可编程电子安全相关系统 (如果有)、梯级、踏板、 驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的质量证明文件编号： 型号， 以及含有电子元件的安全电路和(或)可编程 电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜 的编号等容，并且在证明文件上有整机制造单位 的公章或者检验合格章以及出厂日期； 安全电路型试证号： TX 1.1 制 造 资 可编程电子料(4)含有电子元件的安全电路(如果有)、 A A 安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、驱动主机、 控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合 格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化 玻璃的证明； 安全相关系统型试证号： TX 梯级型试证号： TX 踏板型试证号： TX 梯级踏板链型试证号： TX 驱动主机型试证号 :TX 滚轮型试证号： TX 扶手带型试证号： TX 控制屏：TX 钢化玻璃证明 (5)驱动或者转向站及总体布置图 驱动或者转向站及总体布置图图号： (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的动力电路图号： 电路 电气安全装置电路图号： (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常 维护保养和应急救援等方面操作说明的容 (1)安装许可证和安装告知书，许可证围能够覆盖 所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数 1.2 安 装 资 料 A A (2)施工方案，审批手续齐全 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认 的自检报告，检查和试验项目齐全、容完整、真 实准确，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、 经整机制造单位同意的程序 安装使用维护说明书 安装许可证号： TS 告知书编号： 方案编号： 作业人员证书编号： 施工过程记录编号： 变更设计证明文件 可修编. .- 项项 目目 资资 料料容容 （6）安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人 行道安装合同编号、安装单位安装许可证编号、 产品出厂编号、主要技术参数等容，并且有安装 单位公章或者检验合格章以及竣工日期 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知 书，许可证围能覆盖所施工自动扶梯与自动人行 道的相应参数 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工 方案的审批手续齐全 见见 证证 材材 料料 合同编号： 安装许可证编号： 产品出厂编号： 许可证号： TS 告知书编号： 清单号： 施工方案编号： 合格证号： 型式试验证书号： 限速器调试证书编号： 渐进式安全钳调试证编号： 作业人员证书编号： 施工过程记录编号： 自自 检检 结结 果果 1.3 改 造 、 重 大 维 修 资 料 A A (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格 证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全 钳的调试证书（如发生更换） (4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员证 (5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、容完整， 施工和验收手续齐全 (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文 件，包括自动扶梯或自动人行道的改造或者重大 维修合同编号、改造或者重大维修单位的施工许 可证编号、自动扶梯与自动人行道使用登记编号、 主要技术参数等容，并且有改造或者重大