肺栓塞最新知识零总

V1-V4 T 波倒置,V1QR 波形,S1Q3T3,完全及不完全右束支传导阻滞,有 时会表现为窦性心动过速,房颤 超声右心功能不全的标准包括右心室扩张，右心室 /左心室舒张末直 径比值增加（0.9 或 1.0），右心室游离壁运动减弱，三尖瓣环收缩期 位移的减少；CT 造影右心功能不全定义为右心室/左室舒张末直径比 值增加（0.9 或 1.0） NT-proBNP 相比 BNP 的半衰期长，稳定性好，血浆浓度高，与 BNP 具有较好的相关性，是比 BNP 更敏感而可靠的指标 APTT 的延长，临床医生会担忧出血的风险 D-二聚体作为继发性纤溶症以及血栓形成的标志物 D-二聚体检查的敏感性，特异性以及阴性预测率根据实验的方法，设定的阈 值而变化，在不同的疾病也不尽相同。而阈值受实验方法的影响，不同实验室之 间可比性较差，而且年龄，胆固醇及血脂水平可影响 D-二聚体的含量，故其结 果的异质性也在所难免. 在 Bosson 等错误！未找到引用源。 错误！未找到引用源。的一项回顾性研究中发现，无论临床风险评估高低，如 果 D-二聚体2000ug FEU/l，可预测肺栓塞的发生。其相对危险度(OR)为 6.9，但作者 认为这些结果需待更多前瞻性研究结果验证。 未找到引用源。未找到引用源。需要注意的是， 实验室常用的D-2聚体检查在下列情况下可能为阴性错误！错误！： 1 急性静脉血栓栓塞症的早期或晚期（在2-12h 或者栓塞发生一周后）；2 已经抗凝 治疗后；3 血栓的大小以及栓塞的位置同样影响 DD 值（例如小血栓或者位于小腿或 外周肺动脉的栓塞）；4 实验室假阴性结果（例如使用乳胶凝集法） D-二聚体浓度升高是评估静脉血栓栓塞症患者经完整治疗后发生复发的最重要 的危险指标之一 使用年龄校正过的 D- 二聚体（年龄 x10ug/L，如果年龄 50 岁），代替以往的 标准 500ug/L 临界值，排除 PE 的可能性由 6.4 升至 29.7%，没有其他假阴性的发 现。建议年龄超过 50 岁患者的正常高值为年龄 x10ug/L. 肺 V/Q 显像也是一种常用的诊断肺栓塞的检查方法，它与CTPA 比较具有可用于肾功能不全和碘过敏病人、 对较小的血栓敏感性更高 同时 V/Q 检查阴性对于 CTEPH 具有较高的阴性预测值 溶栓治疗对比普通肝素可以在初始几天内快速改善肺动脉灌注， 降低肺动脉压力和阻力，改善右心室功能，59-61提示溶栓治疗较单纯 抗凝治疗可以快速减少血栓负荷， 这也进一步提示接受溶栓治疗的患 者发生 RT 的可能性较低，但是目前尚进一步研究结果证实 血栓栓塞性肺动脉高压在最新 2015 年欧洲肺动脉高压指南中被列入第 4 类肺动脉 高压，其诊断必须进行右心导管和/或选择性肺动脉造影检查，其压力必须满足肺动脉 35平均压（mPAP）≥25mmHg。 急性肺栓塞后 CTEPH 的诊断多需持续 6 个月的肺动脉压力 升高，其发生率约 2-4% 在急性肺栓塞后的数年内，大约一半患者会在出现持续的功能受抑和生活质量下 降； 同时即使经过充分抗凝治疗， 仍有 10-30%患者的肺动脉压力和右心室功能不能完全 恢复正常，这些临床现象显然不能完全用CTEPH 解释。因此有学者提出了肺栓塞后综合 征（Pots-PE syndrome，PPS）来描述这些现象 经过规范抗凝治疗后近一半 DVT 患者可能发生残余血栓，而急性 PE 患者经过 3-6 个月抗凝治疗后仍有 10-20%会发生残余血栓 普通肝素、 低分子肝素均属于间接抗凝药物，其抗凝需要与体内 AT-III 结合 才能发挥作用，但本患者 AT-III 显著降低，所以一开始使用低分子肝素抗凝效 果较差，经积极溶栓并加用直接抗凝药物（新型口服抗凝药物）后，患者胸闷、 气促症状显著好转，病情平稳。 因此， 对于低分子肝素抗凝效果不佳的患者，抗凝血酶缺乏可能是其中的因 素之一。 他们通过直接抑制凝血酶（如达比加群）或 Xa 因子（如利伐沙 班，阿哌沙班，依度沙班）发挥抗凝作用。 利伐沙班是一种口服，具有生物利用度的 Xa 因子抑制剂，其选择性地阻断 Xa 因子的活性位点，且不需要辅因子（例如抗凝血酶Ⅲ)以发挥活性。通过内源 性及外源性途径活化 X 因子为 Xa 因子（FXa)，在凝血级联反应中发挥重要作用。 新型口服抗凝药物的发展简化了大多数 PE 患者的急性期治疗，现在两种口 服药物（利伐沙班和阿哌沙班，均为ⅠB类推荐）都可以作为单药治疗（利伐沙 班：15mg Bid，3 周后改为 20 mg Qd；阿哌沙班：10 mg Bid，7 天后改为 5 mg Bid），这样就避免了低分子肝素的应用。 达肝素钠 :本品慎用于血小板减少症和血小板缺陷、严重肝肾功 能不全、未能控制的高血压、高血压性或糖尿病性视网膜病的患者。 近期经手术的患者在使用大剂量达肝素钠时亦应慎重。 低分子肝素钠低分子肝素钠 禁忌：对肝素及低分子量肝素过敏;严重的凝血 障碍;有低分子量肝素或肝素诱导的血小板减少症史(以往有血小板计 数明显下降);活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤;急性感染 性心内膜炎（心内膜炎），心脏瓣膜置换术所致的感染除外。 本品不推荐用于下列情况：－严重的肾功能损害－出血性脑卒中 －难以控制的动脉高压－与其它药物共用 建议在开始达肝素钠治疗前做血小板计数检查并定期监测， 特别 是治疗的第一周。对于发展迅速的血小板减少症， 以及与使用本品或 其它低分子肝素和/或肝素有关的体外实验显示抗血小板抗体阳性或 结果未知的严重血小板减少症 (75 岁 可采用半剂量溶栓治疗。对于中危 (次大面积) PE: 密切观察 5 天以上，观察是 否出现血流动力学失代偿, 如果出现血流动力学失代偿，在权衡并发症风险后使 用足剂量的溶栓药物 或者 在权衡并发症风险后进行半剂量溶栓治疗， 如果时间 允许可以在 6h 后重复给药。溶栓药物选择药物方面：阿替普酶因其能更加快速 溶解血栓，成为目前主流推荐药物，50mg vs.100mg 阿替普酶的 2 小时静推 方案在右心功能恢复、肺灌注缺损减少、肺动脉阻塞解除方面均有相似的作用。 低剂量溶栓是简单可行的治疗方案，且安全性优秀，预后良好。近期纳入 156 例大 块或亚大块 PE 患者的研究发现，患者接受低剂量溶栓后无出血，住院时间平均仅有 1.8 天。而且亚大块栓塞患者并没有必要收入 ICU 治疗。肺动脉压迅速降低，而且在随后 28 个月的随访中维持低肺动脉压状态。另外一个 meta 分析也发现，低剂量的 tPA 治疗比 完全剂量治疗更加安全有效。 近期一个 meta 分析总结了标准剂量和低剂量溶栓的随机研究，发现两种方式都可以 提高生存率，但出血风险增加。 因此，正确的答案应该是系统性低剂量溶栓，以提高临床预 后，减少并发症。尽管目前的临床指南没有包含这种治疗方案，但以临床上的经验看来，低 剂量溶栓确实比标准剂量溶栓（普通肝素 + 低分子肝素）更加安全。另外，对于血压正常 的患者没有必要收入 ICU，住院时间非常短。 开始 tPA 治疗 2 小时后， 患者自觉症状有所好转。 第二天， 患者心率降至 76 bpm， 呼吸频率为 16 次 /min，而且