膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案

膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》 （2007 年版） 。 1.临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关 节肿大、骨摩擦音（感） 、关节无力、活动障碍。 2.影像学检查 X 线检查： 骨关节炎的 X 线特点表现为非对称性关 节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增 生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 3.实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及 血清补体等指征一般在正常范围。 伴有滑膜炎者可见 C 反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因 子及抗核抗体阴性。 4.具体诊断标准 （1）近 1 个月内反复膝关节疼痛 （2）X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软 骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 （3） 关节液 （至少 2 次） 清亮、 黏稠， WBC＜2000 个/ml （4）中老年患者（≥40 岁） （5）晨僵≤3 分钟 （6）活动时有骨擦音（感） 综合临床、实验室及 X 线检查，符合（1）+（2） 条或（1）+（3）+（5）+（6） 条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关 节骨性关节炎。 5.骨性关节炎的分级 根据 Kellgren 和 Lawrecne 的放射学诊断标准， 骨性关节炎分为五级： 0 级：正常。 Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。 Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下 骨质轻度硬化改变，范围较小。 Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面， 关节间隙明 显变窄，硬化改变极为明显。 关节肥大及明显畸形。 （二）疾病分期 根据临床与放射学结合，可分为以下三期： 早期： 症状与体征表现为膝关节疼痛， 多见于内侧， 上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压 痛，髌骨研磨试验（+） ，关节活动可。X 线表现（0～ I 级） 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝 畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（ +） ，关节不 稳。X 线表现（Ⅱ～Ⅲ级） 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及 屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（ +） ，关节活动 度明显缩小，严重不稳。X 线表现（Ⅳ级） 。 （三）证候诊断 1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有 如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感， 关节活动欠 灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、 疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征； 可伴有全身发 热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有 僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。 4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力， 酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1.风寒湿痹证 治法：祛风散寒，除湿止痛。 推荐方药： 防己黄芪汤合防风汤加减。 防风， 防己， 黄芪，羌活，独活，桂枝，秦艽，当归，川芎，木香， 乳香，甘草。 （2）风湿热痹证 治法：清热疏风，除湿止痛。 推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽，当归，甘草，羌 活，防风，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，独 活，黄芩，生地，白术，细辛等。 （3）瘀血闭阻证 治则：活血化瘀，舒筋止痛。 推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁，红花，当归， 五灵脂，地龙，川芎，没药， 香附，羌活，秦艽，牛膝， 甘草。 （4）肝肾亏虚证 治则：滋补肝肾，强壮筋骨。 推荐方药：熟地，仙灵脾，骨碎补，土茯苓，川牛 膝，炒莱菔子，秦艽，白芍，鸡血藤，鹿含草，全蝎粉 （冲） ，蜈蚣粉（冲） ，地鳖虫粉（冲） 。 （二）手法治疗 1.一般操作 体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下 垫低枕。 （1） 治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧 （腘绳肌） 、 小腿后侧约 2 分钟。 （2）推、揉或一指禅推腘窝部 2 分钟。 体位： 患者仰卧， 下肢伸直放松， 膝关节下垫低枕。 （3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内 收肌群约 3 分钟。 （4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是 穴，每穴操作约 40 秒。 体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。 （5）推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔 的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持 2-3 秒，反复 3 次。 （6） 膝关节拔伸牵引： 治疗者双手握持小腿远端拔 伸并持续 2 秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复 5 次；然后，以同法作持续牵引约 30 秒（如有助手，可 由助手固定大腿远端，再行上述操作） 。 （7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能 忍受为度） ， 反复 3 次； 被动屈伸膝关节， 至极限位 （以 病人能忍受为度） ，反复 3 次。 手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等 手法。 实施方案：其中（1） （2） （3） （4） （5） （6）为基 本手法；关节活动受限者加手法（7） ：有明显关节肿胀 疼痛者去手法（5） ，并降低手法强度。 实施手法前可用按摩油剂或膏（如青鹏软膏）涂抹 患处，增加消肿止痛的作用。 手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受 为度。 每次治疗约 20 分钟，每周 2 次，三周为一疗程。 2.按分期操作 （1）早期：重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法， 操作时间延长。 第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿 后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回 往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三 阴交、殷门、阴谷等穴位3-5 分钟，以酸胀为度。以放 松半膜肌、半腱肌、股二头肌、 腘肌、腓肠肌、比目鱼 肌为主。 第二步：医者一手扶患者踝部，一手置于腘窝处， 伸屈膝关节 5-10 次。 第三步：患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、 外侧和内侧及髌周、 韧带， 循足少阳胆经、 足阳明胃经、 足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。点按内外膝 眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏 兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位 3-5 分钟，以酸胀为度。 以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧 副韧带为主。 第四步： 寒湿痹者， 加风市、 肾俞、 关元温补阳气， 驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿；风湿热痹者，加 膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；肝肾亏虚 加按足三里、 太溪、 肝俞、 肾俞以滋养肝肾， 巩固肾气。 第五步：膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面， 施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点 及相应穴位进行膏摩治疗。每次 5-10 分钟，每天 2-3 次。 第六步：夹胫推肘牵膝法，操作方法同上。手法力 度加强，每次牵嗓 10 下。此外，可根据患者膝关节疼 痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外 间隙。 第七步：双手搓揉膝关节，以透热为度。 第八步：拍法、扣击法施于膝关节。 以上手法每日 1 次，10 次为一疗程。 （2）中期 第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿 后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回 往返数次。大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、委 阳、承山等穴，