胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术 一、一、 目的目的 （一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。 （二） 抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使 肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。 （三）胸膜腔内注入治疗性药物。 （四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。 二、适应证、禁忌证二、适应证、禁忌证 （一）适应证。 1、诊断性穿刺。对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺， 作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。 2、治疗性穿刺。 （1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。 （2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。 （3）人工气胸治疗。 （二）禁忌症。 1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。 2、凝血功能障碍，严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺 3、穿刺部位皮肤或附近有感染。 4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。 5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症） 三、注意事项三、注意事项 （一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸， 尽量避免咳嗽。操作后嘱患者卧位休息30 分钟。 （二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。 （三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色 苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操 作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者， 经休息或心理疏导能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给 予吸氧及补液，必要时皮下注射 1:1000 肾上腺素 0.3-0.5ml。 （四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。 避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。 （五）一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml 即可。 减压抽液，首次不超过 600ml，以后每次不超过 1000ml。如为脓胸， 每次尽量抽尽。 （六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色 镜检、细菌培养及药敏实验。如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并 应立即送检，以免细胞自溶。 四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点 （一）气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜 或穿刺装置漏气， 穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。 穿刺后应严密观察， 一旦怀疑气胸，即应行X 线检查。如果损伤肺引起的气胸，影响病人 通气功能或张力性气胸，应行胸膜腔闭式引流术。 （二）出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，损伤肋间血管或胸内 较大血管， 可出现明显出血。 若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈， 后变为血性，都应怀疑损伤引起出血。 此时处理措施可为①立即停止 穿刺；②向患侧侧卧；③监测患者脉搏、血压，每小时1-2 次，如 4 小时后无变化，即可延长监测时间。 （三）心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，助 手应观察患者脉搏。若病人感到软弱无力或虚汗，要立即停止穿刺， 让病人平卧。几小时后可以再次穿刺， 大多数患者一般不会再发生低 血压。 （四）肺水肿：大量抽液或抽气，使肺迅速复张，可能发生肺水 肿。如肺压缩持续3 天以上，更易发生此症。大量胸腔积液的病人宜 采取分次抽液，则一般不会发生肺水肿。 （五）感染：胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起 细菌感染，需用抗生素治疗。大量脓胸可行闭式引流。 （六）空气栓塞：少见。可见于人工气胸治疗时，病情危重，可 引起死亡。 （七）咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进 入炎症区域，可造成咯血。预防措施为避免进针过深。 五、评分表五、评分表 项目项目操作程序操作程序标准分标准分得分得分 1、患者的准备： 准备 （1）向患者及家属解释穿刺术的目的（口述， 1 工作 分） （15 （2）在有创检查/治疗同意书上签字 （口述， 1 分） 分） （3）做凝血功能和血小板计数检查（口述，1 分） 3 项目项目操作程序操作程序 2 2、、了解病情（1 分）测量脉搏（1 分） 、呼吸（1 分） 、血压（1 分） （口述） 标准分标准分 4 4 得分得分 准备3 3、、戴口罩（1 分） 、帽子（1 分） 、洗手（2 分） 工作 4、物品的准备： （15 治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、 2%利多 分 卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放 胸水的容器、注射器、必备的抢救药品（缺少一 项扣 0.5 分，直至 4 分扣完） 1、摆体位： 病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额 伏于前臂上（1 分） 。不能起床者可取半坐卧位， 患侧前臂上举双手抱于枕部（1 分） （口述） 2、选择适宜穿刺点： 行胸部体格检查（听诊、叩诊） （3 分） ，亦可由胸 部 X 线或超声定位确定（1 分） （口述） 常用部位：抽胸水常用位置有肩胛线等 7-9 肋间 （1 分）或腋后线第 7-8 肋间（1 分） ，腋中线第 6-7 肋间隙（1 分） ；抽气减压常用位置为锁骨中 线第二肋间（1 分） （口述） 3、常规消毒： 以穿刺点为中心用碘伏由内向外（ 1 分）消毒 3 操作 遍（3 分） ，消毒范围距穿刺点至少 15cm（1 分） 步骤 4、戴无菌手套： （75 分） ） 打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处（ 1 分） ，右手对准手套 5 指插入戴好（1 分） 。已戴手 套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处， 左手顺势戴好手套（1 分） 5、打开穿刺包并铺巾（助手已打开穿刺包外层） 打开穿刺包内层（1 分） ，检查包内物品是否完善 （1 分） ，检查胸穿针的通畅性（1 分）及密闭性 （1 分） ，铺无菌洞巾（1 分) 6、局麻： 检查（1 分）并抽取2%利多卡因 5ml， （2 分） 在 下一肋骨上缘的穿刺点 （2 分） 先做一皮丘 （1 分） ， 行逐层（1 分）局部浸润麻醉直至胸膜腔（1 分） ， 推入麻药前应回抽是否有血性液体（2 分） 4 2 8 5 3 5 10 项目项目操作程序操作程序标准分标准分 17 得分得分 7、穿刺： 调整穿刺针尖斜面向上（1 分） ，左手食指与中指 固定穿刺部位的皮肤 （1 分） ， 垂直胸壁缓缓刺入， 针锋抵抗感突然消失，穿刺成功（15 分） （注：1 次成功 15 分，2 次 10 分，3 次 5 分，三次以上 0 分） 8、固定穿刺针： 助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损 伤肺组织（1 分） 9、抽液： 接上注射器（1 分） ，松开胶管上的止血钳，抽吸 胸腔内积液（1 分） ；抽满后再次用止血钳夹闭胶 ，取下注射器，将液体注入盛放胸水的操作管（1 分） ，记量或送检（2 分） ；抽液过程中步骤容器内（1 分） （75观察并询问患者有何不适（1 分） 分）10、抽液量： 首次抽液量不超过 600ml（2 分） ，以后每次不超 过 1000ml（2 分） （口述） 11、拔出穿刺针（1 分） ，压迫穿刺针孔片刻（1 分） ， 局部皮肤消毒 （1 分） ， 覆盖无菌纱布 （1 分） ， 胶布固定（1 分） 12、术后交代注意事项（1 分） ，严密观察病情变 化（1 分） ；术后再次测脉搏（1 分） 、血压（1 分） （口述） 13 整理用物（1 分