腰椎病历书写

xxxxxxxx 医院医院入入院院记记录录姓名：xxx性别：x年龄：xx科别：骨床号：xx病案号：xxxxxx 患者 xxx，男性，x0 岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx 人，病史陈诉者：患者本人。入院日期：xxxx-xx-xx9:00 记录日期：xxxx-xx-xx9:00 主诉：腰椎部疼痛 2 年，伴下肢憋胀 2 周。现病史：患者于 2 年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2 周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT 示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。体格检查 T：℃P：82 次/分R：19 次/分BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率 82 次/ 分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全副软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。双侧肱二、三头肌反射正常存在，双膝、跟腱反射正常存在。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。辅助检查 CT 示：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。初步诊断：腰椎间盘突出腰椎管狭窄 xxxx xxxx-xx-xx xxxxxxxx 医院医院病病程程记记录录姓名：xxxx 性别：x年龄：xx科别：骨床号：xx病案号：xxxxxxx 首次病程记录 xxxx-xx-xx 09:00 患者 xxxx，男性，xx 岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市 xxxxxx 人，主因腰椎部疼痛 2 年，伴下肢憋胀 2 周于 xxxx-xx-xx 09:00 入院。病例特点：1、老年男性。2、患者于 2 年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2 周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT 示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。3、查体：℃BP：130/80mmHg，神志清楚，查体合作，心肺腹未见异常。腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。初步诊断：腰椎间盘突出。诊断依据：1）老年男性。2）查体：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。Ct 示：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。诊疗计划：1）给予骨科一般护理常规，二级护理。2）给予血常规等检查及抗炎、活血等治疗。范晓明 xxxx-xx-xx 09:00 今日查房，患者精神、饮食可，体温不高，腰部疼痛减轻，压痛减弱，活动可，未诉特殊不适，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。范晓明 xxxx-xx-xx 09:00 今日查房，患者一般情况可，体温不高，腰部及下肢疼痛明显减弱，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。范晓明 xxxx-xx-xx 09:00 今日查房，患者生命体征平稳，患处疼痛不明显，腰椎活动良好，继续药物治疗，观察病情变化。范晓明 xxxx-xx-xx 09:00 今日查房，患者病情平稳，体温不高，症状好转，双下肢感觉好，活动好，病人要求出院，今日出院，嘱其避免重体力劳动，平卧休息，有情况随时复诊，腰背肌功能锻炼。范晓明