腰椎病历书写

xxxxxxxx 医院医院 入入院院记记录录 姓名xxx性别x年龄xx科别骨床号xx病案号xxxxxx 患者 xxx，男性，x0 岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx 人，病史陈诉者患者 本人。入院日期xxxx-xx-xx900 记录日期xxxx-xx-xx900 主诉腰椎部疼痛 2 年，伴下肢憋胀 2 周。 现病史患者于 2 年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休 息对症处理后可减轻，反复发作，近2 周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重， 腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详） ，效果不明显，CT 示（自带） 腰椎间盘突出， 腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。 患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。 既往史既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过 敏史。无输血史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。 家族史家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。 体格检查 T℃P82 次/分R19 次/分BP130/80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血 点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄 染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口 唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软 无抵抗， 气管居中， 甲状腺不大。 胸廓对称无畸形， 双侧呼吸动度一致， 触觉语颤两侧均等， 无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间， 双肺呼吸音清晰，未 闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率 82 次/ 分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静 脉曲张，全副软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣 音正常存在，无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。双侧肱二、三头肌反射正常存在， 双膝、跟腱反射正常存在。 骨科情况腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在， 直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。 辅助检查 CT 示腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。 初步诊断腰椎间盘突出 腰椎管狭窄 xxxx xxxx-xx-xx xxxxxxxx 医院医院 病病程程记记录录 姓名xxxx 性别x年龄xx科别 骨床号xx病案号xxxxxxx 首次病程记录 xxxx-xx-xx 0900 患者 xxxx，男性，xx 岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市 xxxxxx 人，主因腰椎 部疼痛 2 年，伴下肢憋胀 2 周于 xxxx-xx-xx 0900 入院。病例特点1、老年男性。2、 患者于 2 年前无明显诱因出现腰痛， 疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理 后可减轻，反复发作，近2 周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活 动受限，曾口服药物治疗（具体不详） ，效果不明显，CT 示（自带） 腰椎间盘突出， 腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我 科。3、查体℃BP130/80mmHg，神志清楚，查体合作，心肺腹未见异常。腰椎 生理曲度变直， 腰椎活动受限， 腰椎部广泛疼痛， 双下肢感觉存在， 直腿抬高试验阳性， 足背伸、内翻力量减弱。初步诊断腰椎间盘突出。诊断依据1）老年男性。2）查体 腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验 阳性，足背伸、内翻力量减弱。Ct 示腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。诊疗计划1）给 予骨科一般护理常规，二级护理。2）给予血常规等检查及抗炎、活血等治疗。 范晓明 xxxx-xx-xx 0900 今日查房，患者精神、饮食可，体温不高，腰部疼痛减轻，压痛减弱，活动可， 未诉特殊不适，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。 范晓明 xxxx-xx-xx 0900 今日查房，患者一般情况可，体温不高，腰部及下肢疼痛明显减弱，嘱其锻炼腰 背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。 范晓明 xxxx-xx-xx 0900 今日查房，患者生命体征平稳，患处疼痛不明显，腰椎活动良好，继续药物治疗， 观察病情变化。 范晓明 xxxx-xx-xx 0900 今日查房，患者病情平稳，体温不高，症状好转，双下肢感觉好，活动好，病人 要求出院，今日出院，嘱其避免重体力劳动，平卧休息，有情况随时复诊，腰背肌功能 锻炼。 范晓明