胃镜操作技术要领与经验(重点)

. 胃镜操作技术要领和经验 进镜方法 1、持镜： 左手置于胸前，持内镜的操作部，保持操作部直立状态，以虎口及腕部的力量撑住内镜， 仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手 的拇指（和中指）调节大小旋钮，注意保持旋钮的稳定性；左手食指控制吸引按钮，同时控制冻 结及解冻图像钮；中指用来控制给水给气钮，为了防止过度送气，可以仅仅用食指控制两个按钮， 将食指放在吸引按钮上（图1） 。 图 1内镜操作部的握持 右手抓持镜身应不小于15cm，以 20～25cm为宜；其优点有一、胃镜插入食管前，右手不必 不得不倒手换镜，这样刚 ，前 更换位置： 抓持过短会导致内镜刚刚进入食道时，右手已经抵住口垫， 进入食道的胃镜先端部易脱出；二、如果口腔或咽部存在未能预料的抵抗（如插入梨状窝） 端镜身的弯曲和弹性可防止给被检者带来危险。 右手控制内镜的进退，同时可以适当辅助旋转镜身，当需右旋镜身时左手无法再向右旋转时， 可以用右手向左推镜身体外部分或者右旋镜身，在一定程度上辅助右旋；左旋时同理。 谨记： 在内镜操作过程中，明确镜端在腔内的状态和位置，做到循腔进镜，动作轻柔、幅 度小，避免多余的动作。 2、咽部到食管入口的操作： 胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态（图2） ， （图3），因为患者一般取左侧卧位，内 (顺时针方向 ) 边旋 食管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨之间的后方 镜先端部多数自然从下咽部左侧进入，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央 转边轻轻插入。 插入过程中， 感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可以看到直行的毛细血管， 这些血管的走行方向就是我们的进镜方向，内镜先端部通过食管入口后会有“落空感”。 . 图 2从口腔到咽部所看到的示意图， 声带、声襞，梨状窝、楔结节。 c 图箭头所指为会厌，d 图线条所指由上至下依次为： 注意： 我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍向杓状会厌 ) ，内镜先端部最 如果内镜真 襞的左侧缘倾斜即可(指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节 终抵住的部位是楔结节，然后稍稍右旋的同时推进内镜就可以很容易的进入食管了； 的进入梨状窝就会没有视野，而且有一定的风险，梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作） 占全部穿孔的50%；因此内镜通过咽部时不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易 成功， 应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转 可有同样的效果） ，右旋之前可以轻轻 总结起来就是：左手先慢慢 （左手操作手柄顺时针旋转，抬高左手和轻微右旋 down。 up，看到梨状窝后（多取左侧），左手轻轻down，镜身前端抵住 楔 结 节 ， 轻 微 右 旋 的 动 作 （ 右 侧 进 镜 时 稍 左 旋 ）， 同 时 右 手 轻 轻 推 送 镜 子 。 图 3食管入口 何时让患者吞咽；一般情况下可以不用让患者做吞咽动作，直视下插入即可；插入困难时， 要等到内镜前端顶在咽部的楔结节的时候， 吞咽动作，待咽部张开时顺势送内镜入食管 右手推送内镜使内镜前端有一定的阻力后再让患者做 ；因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，内镜会被自 咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进然的导向正确的方向，同时吞咽时食管入口部瞬间开启， 入颈部食管。 注意： 从先端部抵住食管入口到通过食管入口（食管第一狭窄） 明确的腔， 这时可通过直行的小血管作为导向； 示可能抵在梨状窝或是进入了食管上段的憩室， 的环状结构，已进入气管，必须马上退镜。 通过口腔时，可吸引口腔内唾液，减少呛咳。 前的时候， 一瞬间无法看到 提如果视野中看到的是无规则的网状毛细血管， 需退镜重新进； 如果视野中看到环状苍白或灰白 进入食管后患者恶心反应较大时，右手把镜身轻微 向舌面方向推压，减少镜身与咽后壁的会厌和悬雍垂的接触，患者不适反应小。 3、通过食管： 内镜插入食管后（距门齿 病变，一般在距门齿 入胃体。 有关食管解剖： 成人食管平均长度约 第一生理性狭窄区为食管入口处 脉弓及左主支气管横跨食管前壁处， 20～25 厘米, 平均约直径2 厘米，食管有三个生理性狭窄区： 距门齿约26-27 厘米； 第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处（相 15cm后），即可边注气边通过胃镜，观察食管腔有无狭窄及其它 40cm左右（ 38cm～42cm）可见贲门及齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插 （相当于C6 水平），距门齿距离约16-17 厘米； 第二狭窄为主动 当于 T11 水平），距门齿约40-45 厘米；心脏引起食管压迫一般距门齿 部位，食管调搏也将电极插至此处。 5、通过贲门进入胃体： 胃镜通过贲门时，适当充气，循腔进镜，此时腔在视野的左下方（如图 35 厘米，相当于右心房 4 前两幅图片） ， . 调节角度钮向左（左旋镜身）、向下即可使内镜进入胃体，沿小弯侧前进，这样镜身接触胃壁几 率小，患者痛苦小，而且到达幽门时镜身短。具体的操作方法是——大钮向前推（Down），随后 小钮向下打（Left ），打旋钮具体的时机和程度要以看清楚腔为标准。当然这样的操作动作幅度 比较小，姿势比较优美，但是实际操作中的难度比较大。 比较简单常用的做法一般都是——左旋操作手柄同时加上 掌握，同时抬高握持镜身软管部的右手，以弥补左旋不足。 Up 大钮，这样的操作比较简单，容易 左旋的同时使操作手柄放平，可以使 大小两个旋钮同时向操作者自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。 图 4过贲门进胃体 7、通过胃体： 进入胃体后，循腔进镜，此时腔位于视野的右上方（图5），最好循大弯侧的纵行皱襞为向 至胃体下部后调大钮向 2：避 导，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直立位垂直于病人长轴， 上（ up），插入使胃镜进入胃窦部。注意1：若在进镜中看到黑色镜身，表示胃镜已经在胃底反 转，此时可退镜至贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成病人不适； 免出现视野发红，出现视野发红说明内镜的先端部抵住胃粘膜， 务必退镜或者送气，看清腔后再进行操作，不可盲目粗暴操作。 时候，就要尽量少送气，通过的时候避免碰到溃疡上面的血痂。 后一定要先拍一张粘液湖的照片。 这时患者的恶心、不适感会加重， 3：看到胃体内有较深的溃疡的 4：怀疑出血的病人，进入胃内 图 5 通过胃体 8、到达胃窦： 牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜十分容易；钩状胃的胃窦和胃体几乎平行，必须强 力调节大钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野， 进镜就可以进入幽门）；进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央， 但是继续 以便推进内镜进入球部。 . 图 6 到达胃窦 10、幽门与十二指肠的通过： 要领：跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的中央。若幽门紧 闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难， 准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变， 放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。 1、进入幽门的小技巧：进入幽门困难的时候，可以先稍微退镜后先尽量吸气（因为胃内的气体 越多，通过幽门就越困难），然后，对准幽门推进内镜， 我们一定要记住幽门偏移的方向，