规范性附录

附录A （规范性附录）母婴保健技术服务执业许可申请书母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位主管部门申请日期：天津市卫生和计划生育委员会制年月日填填写写说说明明一、本申请表用于本市范围内医疗保健机构申请母婴保健专项技术服务执业许可时用。二、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读《中华人民共和国母婴保健法》和其《实施办法》、《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《产前诊断技术管理办法》、《母婴保健专项技术服务基本标准》，及相关配套文件规定。三、申请表各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请表予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、除本申请表外，还应附如下申请材料： 1、申请开展母婴保健技术服务的可行性报告，主要内容包括医疗机构基本情况和母婴保健技术服务相关建设情况（组织结构、科室设置、人员配备、设施设备、技术力量、管理模式、社会需求与社会效益分析、发展前景等）； 2、医疗机构执业许可证正本、副本复印件； 3、开展母婴保健技术服务的各项规章制度和操作规范； 4、拟从事母婴保健技术服务相关医务人员的执业证书、职称证书和《母婴保健技术考核合格证书》复印件； 5、开展母婴保健技术服务诊疗场所平面布局示意图（仅申请开展母婴保健技术服务助产技术项目时提交）； 6、医学伦理委员会成立文件、章程和制度复印件（仅申请开展母婴保健技术服务产前诊断项目时提交）。五、请将申请表及其他申请材料用 A4 规格纸张打（复）印，按顺序排版于左侧装订成册，并加盖骑缝章。（一）医疗保健机构简况（一）医疗保健机构简况机构名称机构地址所有制形式联系人电子邮箱医疗机构代码机构类别机构评审批准等级联系电话传真申请母婴保健技术服务项目（申请助产技术应注明级别）法定代表职务职称姓名性别 □男 □女出生年月专业主要负责职务职称姓名性别 □男 □女出生年月专业人最高学历服务人最高学历 ( )社会 ( )内部 ( )境外人员 ( )社会+境外人员对象服务 ( )门诊 ( )住院 ( )社区母婴保健 ( )其他方式总床位数备注代码诊疗科目备注其中：产科专用床位数代码诊疗科目备注（二）医疗保健机构科室设置情况表（二）医疗保健机构科室设置情况表（请在（）中划“√” ）（）01.妇女保健科（）01.01青春期保健（）01.02围产期保健（）01.03更年期保健（）01.04妇女心理行为（）01.05妇女营养（）01.06女职工职业保健（）01.07其他（）02.儿童保健科（）02.01集体儿童保健（）02.02儿童生长发育（）02.03儿童营养（）02.04儿童心理行为（）02.05儿童五官保健（）02.06儿童康复（）02.07其他（）03.婚检专科（）03.01男性婚检（）03.02女性婚检（）04.妇产科（）04.01妇科（）04.02产科（）04.03计划生育（）04.04内分泌（）04.05生殖健康（）04.06其他（）05.儿科（）05.01新生儿急救（）05.02小儿传染病（）05.03小儿消化（）05.04小儿呼吸（）05.05小儿心脏病（）05.06小儿肾病（）05.07小儿血液病（）05.08小儿神经病学（）05.09小儿内分泌（）05.10小儿遗传病（）05.11小儿营养不良性疾病防治（）05.12其他（）06.内科（）07.外科（）08.眼科（）09.耳鼻咽喉科（）10.口腔科（）11.皮肤科（）12.精神科（）13.传染科（）14.麻醉科（手术室）（）15.医学检验科（）15.01常规检验（）15.02生化检验（）15.03内分泌检验（）15.04临床免疫（）15.05遗传检验：细胞检验分子检验（）15.06其它（）16.病理科（）17.医学影像科（）17.01 X 线诊断专业（）17.02超声诊断专业（）17.03心电诊断专业（）17.04脑电及脑血流图诊断专业（）17.05神经肌肉电图专业（）17.06其它（）18.中医科（）19.其它（三）开展母婴保健技术服务相关科室人员配备情况（三）开展母婴保健技术服务相关科室人员配备情况职工总数卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科职称主任医师副主任医师主治医师人数医师医师医师医士医士医士助产士护理员儿童保健科职称主任医师副主任医师主治医师人数婚检专科职称主任医师副主任医师主治医师人数女：男：女：男：女：男：女：男：女：男：职称主任医师副主任医师主治医师医师医师医师医师检验师技师护师医士医士医士医士检验员技术员护士妇产科人数职称主任医师副主任医师主治医师儿科人数遗传科室职称主任医师副主任医师主治医师人数沁尿专科职称主任医师副主任医师主治医师人数职称主任检验师副主任检验师主管检验师检验科人数医技科室职称主任技师副主任技师主管技师人数护理专业职称主任护师副主任护师主管护师人数（四）拟从事母婴保健技术服务人员汇总表（四）拟从事母婴保健技术服务人员汇总表序姓号名性别身份证号技术技术专科职称所在科室执业证书编号从事本专业工有无母婴保健技术考核合格证书有合格何时何地作年限或证书取得合格无编号证书注：栏目不够，请另附页（五）开展母婴保健技术服务（婚前医学检查、产前诊断、（五）开展母婴保健技术服务（婚前医学检查、产前诊断、终止妊娠和结扎手术项目）仪器设备情况终止妊娠和结扎手术项目）仪器设备情况婚前医学检查设备婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备产前诊断、遗传病诊断设备 (1)B 型超声诊断仪有（数）设 (1)妇科检查台、检查床备项目名 (2)男、女婚检常规器械 (3)听诊器、血压、体重计 (4)化验和 X 光机辅助设备 (5)其他 (2)普通双目、三筒研究显微镜 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 (4)普通电冰箱、普通离心机 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器 (6)超净工作台 (7)大容量普通、台式高速离心机 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 (9)低压、高压电泳仪 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 (11)普通天平、分析天平 (12)PCR 热循环仪、液体混合器 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 (14)三用紫外分析仪 (15)紫外分光、荧光分光光度计 (16)酶标仪、同位素检测仪 (17)其它称终止妊娠、结扎手术设备终止妊娠、结扎手术设备 (1)手术床、器械台、柜 (2)负压吸