标准营养病历

标准营养病历（第一页）标准营养病历（第一页）病区：肝胆胃肠病区床号：21姓名：住院号：姓名：陈运模性别：男年龄：74 岁民族：汉族职业：工人婚姻：已婚现住址：四川省遂宁市安居区三家镇入院日期：2016 年 7 月 18 日营养治疗日期：2016 年 7 月 18 日基础病情摘要基础病情摘要：反复上腹部餐前疼痛 20+年，症状加重伴腹胀 6+月。初步诊断为胃体贲门肿瘤。主诉主诉：反复上腹部餐前疼痛 20+年，症状加重伴腹胀 6+月。现病史现病史：患者20+年前出现上腹部隐痛，不伴反酸、嗳气、恶心、呕吐，疼痛可于进食后缓解；患者自行服药治疗，具体诊断不详。6+月前患者无明显诱因出现进食后腹胀，不伴恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便、头昏、乏力，前述症状仍存，患者自行服药后症状缓解不佳，于遂宁市第一人民医院就诊，胃镜检查发现“胃体累及贲门口可见一隆起新生物，表面覆以污苔，触之易出血，边缘不齐虫蚀样、覆污秽苔，周边粘膜呈堤样结节状隆起” ，现为进一步诊治入我院。自患病以来精神、睡眠、食欲尚可，大、小便无明显异常，体重无明显改变。临床诊断临床诊断：胃体贲门肿瘤临床诊治过程概要临床诊治过程概要：入院后完善术前检查未见明显手术禁忌症，于 7-25 全麻下行治性近侧胃切除 D2 清扫术、空肠食道吻合、空肠残胃吻合、空肠空肠吻合（间置空肠吻合）术、脾脏切除术、腹腔肿瘤特殊治疗术、肠粘连松解术，术后第一天出现腹腔出血症状，故急诊于7-26 在全麻下行“剖腹探查术+腹腔止血术” ，并予以输血治疗。术后予以禁饮禁食。营养筛查结果及营养诊断营养筛查结果及营养诊断：NRS2002 风险筛查 3 分。术前 PG-SGA 评分 4 分，考虑存在轻度营养不良。营养诊疗满意度评价营养诊疗满意度评价：□满意□一般□不满意。（患者签名：）标准营养病历（第二页）标准营养病历（第二页）病区：肝胆胃肠病区床号：21姓名：住院号：营养体格检查营养体格检查一般状况身高: 160cm 实际体重: 50kg标准体重: 55 kg体质指数（BMI）:19.9kg/㎡意识：清√不清发育：良√中差体重：胖一般√差食欲：佳中√差精神：愉快一般√忧郁营养状况皮肤弹性：正常差√出血点：无少√多黄疸：有无√干燥：有无√ 毛囊角化：有无√光泽：有无√鳞皮脂溢性皮炎头部毛发：正常√疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄：有无√ 眼：结膜：正常√苍白充血干燥角膜：正常√软化溃疡眼睑炎唇：正常√苍白干裂出血溃疡舌：正常√糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角：正常√裂隙溃疡齿龈：正常√出血苍白溃疡颈部：甲状腺：正常√肿大结节硬软胸部：正常√鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部：平坦√膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢：正常 √ 粗大细小水肿手镯下肢 “O”型腿 “X”型腿反射指甲、趾甲：正常√有无光泽匙甲脊状甲其它：营养评价：不足√过剩一般良好标准营养病历（第三页）标准营养病历（第三页）病区：肝胆胃肠病区床号：21姓名：住院号：营养治疗计划营养治疗计划 1.1.营养途径营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管√、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉√ √ 、股静脉、周围静脉） 2.2.诊疗计划诊疗计划术前营养治疗：普食术后营养治疗:术后禁饮禁食，予以全肠外营养治疗→待出血情况情况好转，肠外为主，启用肠内营养(术前安置空肠营养管)→逐渐过渡至全肠内营养→联合肠内营养，恢复经口进食 →完全经口进食。 3.3.治疗原则治疗原则高能量，高蛋白优质蛋白质，低脂低渣平衡膳食。 4.4.供能营养素每日标准需要量供能营养素每日标准需要量能量：1500kcal蛋白质：65g脂肪：50g碳水化合物：200g 5.5.营养治疗方案：营养治疗方案：膳食：粮谷类： 150-200g 肉类： 150g蛋类： 50g 豆制品类： 25g奶类： 250g油脂类： 30g 蔬菜类： 500g水果类： 200g其它： -g 肠内营养产品：短肽型肠内营养制剂肠外营养产品：卡文 1440ml，qd 营养医师签字：附表附表 3 3标准营养医嘱单标准营养医嘱单病区：肝胆胃肠病区床号：21姓名：住院号：医嘱日期医嘱内容营养医师签字停用日期附表附表 4 4标准肠内营养标准肠内营养(EN)(EN)医嘱单（首页）医嘱单（首页）病区：科室：床号：姓名：住院号：食物粮食（克）鸡蛋（克）肉类（克）蔬菜（克）水果（克）豆制品（克）植物油（克）食盐（克）剂量肠内营养预包装产品 10%氯化钾水溶性维生素脂溶性维生素谷氨酰胺精氨酸纤维素整蛋白型短肽型氨基酸型中链脂肪酸剂量蛋白质热比克%碳水化合物热比克%脂肪热比克% 总能量 kcal/day 总氮量g/day氮/能量1: 总液量ml/day输注次数次/日输注温度℃ 钠克钾克钙克维生素 C克性别年龄岁职业输注途径身高cm标准体重kg实体重kg体温℃ 临床诊断营养医师签字：日期：年月日标准肠内营养标准肠内营养(EN)(EN)医嘱单（后续页）医嘱单（后续页）病区：科室：床号：姓名：住院号：日期食物食物粮食（克）鸡蛋（克）肉类（克）水果（克）豆制品（克）植物油（克）食盐（克）肠内营养预包装产肠内营养预包装产品品 10%氯化钾水溶性维生素脂溶性维生素蔬菜（克）谷氨酰胺精氨酸纤维素整蛋白型短肽型氨基酸型中链脂肪酸总液体量（ml）蛋白质（克/%）脂肪（克/%）碳水化合物（克/%）总热量 kcal/总氮量 g 钾（克）钠（克）钙（克）营养医师签字 24 小时尿氮排出量g