标准营养病历

标准营养病历（第一页）标准营养病历（第一页） 病区 肝胆胃肠病区床号21姓名 住院号 姓名陈运模性别男年龄74 岁民族汉族 职业工人婚姻已婚现住址四川省遂宁市安居区三家镇 入院日期2016 年 7 月 18 日营养治疗日期2016 年 7 月 18 日 基础病情摘要基础病情摘要反复上腹部餐前疼痛 20年，症状加重伴腹胀 6月。初步诊断为 胃体贲门肿瘤。 主诉主诉反复上腹部餐前疼痛 20年，症状加重伴腹胀 6月。 现病史现病史患者20年前出现上腹部隐痛，不伴反酸、嗳气、恶心、呕吐，疼痛可于进食后缓解； 患者自行服药治疗，具体诊断不详。6月前患者无明显诱因出现进食后腹胀，不伴恶心、呕吐、 腹痛、腹胀、腹泻、黑便、头昏、乏力，前述症状仍存，患者自行服药后症状缓解不佳，于遂 宁市第一人民医院就诊，胃镜检查发现“胃体累及贲门口可见一隆起新生物，表面覆以污苔， 触之易出血，边缘不齐虫蚀样、覆污秽苔，周边粘膜呈堤样结节状隆起” ，现为进一步诊治入我 院。自患病以来精神、睡眠、食欲尚可，大、小便无明显异常，体重无明显改变。 临床诊断临床诊断胃体贲门肿瘤 临床诊治过程概要临床诊治过程概要入院后完善术前检查未见明显手术禁忌症，于 7-25 全麻下行治性近侧 胃切除 D2 清扫术、空肠食道吻合、空肠残胃吻合、空肠空肠吻合（间置空肠吻合）术、脾脏切 除术、腹腔肿瘤特殊治疗术、肠粘连松解术，术后第一天出现腹腔出血症状，故急诊于7-26 在 全麻下行“剖腹探查术腹腔止血术” ，并予以输血治疗。术后予以禁饮禁食。 营养筛查结果及营养诊断营养筛查结果及营养诊断NRS2002 风险筛查 3 分。术前 PG-SGA 评分 4 分，考虑 存在轻度营养不良。 营养诊疗满意度评价营养诊疗满意度评价□满意□一般□不满意。 （患者签名） 标准营养病历（第二页）标准营养病历（第二页） 病区 肝胆胃肠病区床号21姓名 住院号 营养体格检查营养体格检查 一般状况 身高 160cm 实际体重 50kg标准体重 55 kg体质指数（BMI）19.9kg/㎡ 意识 清√不清发育良√中差体重 胖一般√差 食欲 佳中√差精神愉快一般√忧郁 营养状况 皮肤弹性正常差√出血点无少√多黄疸有无√干燥有无√ 毛囊角化有无√光泽有无√鳞皮脂溢性皮炎 头部毛发正常√疏密有无秃发有无光泽 鼻腔鼻衄有无√ 眼结膜正常√苍白充血干燥 角膜正常√软化溃疡眼睑炎 唇正常√苍白干裂出血溃疡 舌正常√糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大 口角正常√裂隙溃疡 齿龈正常√出血苍白溃疡 颈部 甲状腺正常√肿大结节硬软 胸部 正常√鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟 腹部 平坦√膨隆 凹陷肝脏不大增大脾脏不大 增大 四肢 正常 √ 粗大细小水肿手镯下肢 “O”型腿 “X”型腿反射 指甲、趾甲 正常√有无光泽匙甲脊状甲 其它 营养评价不足√过剩一般良好 标准营养病历（第三页）标准营养病历（第三页） 病区 肝胆胃肠病区床号21姓名 住院号 营养治疗计划营养治疗计划 1.1.营养途径营养途径 治疗膳食 肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管√、空肠造瘘、PEJ） 肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉√ √ 、股静脉、周围静脉） 2.2.诊疗计划诊疗计划 术前营养治疗普食 术后营养治疗术后禁饮禁食，予以全肠外营养治疗→待出血情况情况好转，肠外为主，启 用肠内营养术前安置空肠营养管→逐渐过渡至全肠内营养→联合肠内营养，恢复经口进食 →完全经口进食。 3.3.治疗原则治疗原则 高能量，高蛋白优质蛋白质，低脂低渣平衡膳食。 4.4.供能营养素每日标准需要量供能营养素每日标准需要量 能量1500kcal蛋白质65g脂肪50g碳水化合物200g 5.5.营养治疗方案营养治疗方案 膳食粮谷类 150-200g 肉类 150g蛋类 50g 豆制品类 25g奶类 250g油脂类 30g 蔬菜类 500g水果类 200g其它 -g 肠内营养产品短肽型肠内营养制剂 肠外营养产品卡文 1440ml，qd 营养医师签字 附表附表 3 3标准营养医嘱单标准营养医嘱单 病区 肝胆胃肠病区床号21姓名 住院号 医嘱日 期 医嘱内容 营养医师签 字 停用 日期 附表附表 4 4标准肠内营养标准肠内营养ENEN医嘱单（首页）医嘱单（首页） 病区科室床号姓名住院号 食物 粮食（克） 鸡蛋（克） 肉类（克） 蔬菜（克） 水果（克） 豆制品（克） 植物油（克） 食盐（克） 剂量肠内营养预包装产品 10氯化钾 水溶性维生素 脂溶性维生素 谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 整蛋白型 短肽型 氨基酸型 中链脂肪酸 剂量 蛋白质热比克碳水化合物热比克脂肪热比克 总能量 kcal/day 总氮量g/day氮/能量1 总液量ml/day输注次数次/日输注温度℃ 钠克钾克钙克维生素 C克 性别年龄岁职业输注途径 身高cm标准体重kg实体重kg体温℃ 临床诊断 营养医师签字日期年月日 标准肠内营养标准肠内营养ENEN医嘱单（后续页）医嘱单（后续页） 病区科室床号姓名住院号 日期 食物食物 粮食（克） 鸡蛋（克） 肉类（克） 水果（克） 豆制品（克） 植物油（克） 食盐（克） 肠内营养预包装产肠内营养预包装产 品品 10氯化钾 水溶性维生素 脂溶性维生素 蔬菜（克） 谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 整蛋白型 短肽型 氨基酸型 中链脂肪酸 总液体量（ml） 蛋白质（克/） 脂肪（克/） 碳水化合物 （克/） 总热量 kcal/总氮量 g 钾（克） 钠（克） 钙（克） 营养医师签字 24 小时尿氮排出量g