医疗质量管理实施方案范文

下载后可任意编辑 医疗质量管理实施方案范文 医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。 一、指导思想 (一)实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)以规章制度和医疗常规为依据，法律规范医务人员的医疗行为。 (三)强化____项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。 (四)医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。 (五)为提高我院的两个效益(经济效益和社会效益)，全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。 二、控制指标 1.病床使用率≥____％2.病床周转次数≥____次/年____平均住院天数≤____天4.入院病人三日确诊率≥____%5.择期手术患者术前平均住院日≤____天6.入出院诊断符合率≥____％7.手术前后诊断符合率≥____％ 8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥____％ 19.急危重症抢救成功率≥____％10.疑难病症好转率≥____％ 11.无菌手术切口甲级愈合率≥____％12.甲级病案率≥____％(无丙级病案) 17.无发生定性为完全或主要责任的 一、二级医疗事故18.三级、四级医疗事故发生率≤____‰ 19.医疗补赔偿(含减免)，每年不超过业务收入的____‰； 20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率____％21.院内急会诊到位时间≤____分钟 24.手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率____％25.法定传染病报告率____％门(急)诊 1.处方合格率≥____％2.门诊病历书写合格率≥____％3.门诊与出院诊断符合率≥____％ 4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤____分钟5.急救物品完好率____％6.器械、仪器完好率____%护理 1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥____％；基础护理合格率≥____％ 2.危重患者(特护、一级护理)护理合格率≥____％3.病人对护理工作和服务态度满意度≥____％4.健康教育覆盖率达到____%；陪护率≤____%5.护理表格书写合格率≥____％ 26.一人一针一管执行率应达到____％7.医疗器械消毒灭菌合格率达到____％ 1.医院感染率≤____％2.医院感染漏报率≤____％3.无菌手术切口感染率≤____％4.医疗器械消毒灭菌合格率达到____％ 5.一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达____％医技 总的质量目标： 1.医技科室检查报告准确率≥____%2.检查报告误诊率≤____％3.报告及时性≥____%4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤____小时 5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤____分钟；平诊≤____小时 6.b超、内镜查完即发报告 37.放射科平片出报告：急诊＜____分钟；平诊＜____小时____万元以上医疗设备、仪器完好率≥____％____万元以上医疗设备、仪器使用时间≥____小时/周放射科： 1.Ｘ光摄片甲片率≥____％2.废片率≤____%3.____线诊断报告与手术病理对比符合率(诊断符合率)≥____％4.阳性率：普通片、ct、mri检查阳性率≥____％检验科： 1.临床化学室间质评全年平均及格(ＶＩＳ≤80) 2.临床化学室内质控各项cv值，在允许误差范围内达到规定标准3.血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数ＤＩ≤２)4.细菌室间质评全____定正确率≥____％ 5.尿沉渣镜检率达____%，沉渣分析仪复检率达____%6.报告单审核率达____%药剂科： 7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤____％8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤____％9.每____张处方使用抗菌药物的比例≤____％ 三、具体要求及措施 (一)健全管理体系 4医院医疗质量管理委员会 委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责____实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。 医疗质量管理委员会职责 (1)负责医院医疗质量与安全管理工作。 (2)开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。 (3)负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 (4)对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。 (5)根据实际情况每季度开一次会议，讨论需要解决的主要问题。 (6)仔细做好调查讨论，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 (7)负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。质控科工作职责 (1)负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。 (2)负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。 (3)建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。 (4)负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。 5(5)对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。 (6)职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。 (7)负责____季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，讨论解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。 科室医疗质量控制小组职责 科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： (1)建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用法律规范并____实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。 (2)对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。 (3)对各种医疗文书的书写情况按法律规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等)。 (4)对各项护理制度执行情况进行检查。 (5)根据医院《医疗质量管理》通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。 (6)每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情