江苏科技成果转化风险补偿专项资金贷款申报书

附件 1：编号编号市、县（区） 2010号江苏省科技成果转化风险补偿江苏省科技成果转化风险补偿专项资金贷款申报书专项资金贷款申报书项目名称申报企业名称（盖章）推荐单位（科技主管部门）申报日期江苏省科学技术厅江苏省科学技术厅二Ｏ一Ｏ年制二Ｏ一Ｏ年制项目负责人及联系电话项目联系人及联系电话项目申报单位地址项目申报单位邮政编码一、项目简介一、项目简介（项目目标产品概述，包括目标产品的定性描述，主要用途及重要意义；项目现有技术基础，项目实施主要内容，包括项目所处阶段，下一步产业化建设目标，投资估算与资金筹措等；企业概况，项目负责人、技术负责人及团队情况。不超过 3000 字） - 2 - 二、项目详细内容二、项目详细内容 1、与项目直接相关的核心技术成果情况表获奖项目名称获奖项目名称企业企业所获所获奖励奖励项目名称项目名称企业承担企业承担省市科技省市科技计划情况计划情况奖励级别奖励级别计划名称计划名称奖励类型奖励类型下达部门下达部门奖励等级奖励等级项目经费项目经费（万元）（万元） 2、项目目标产品市场分析（目标产品已获的有关批准和生产许可、资质认定等，与国内外同类产品的比较，国内外市场应用现状、未来预测、竞争力分析等。不超过 1500 字。） - 3 - 3、项目资金来源：单位：万元单位：万元内内容容项目总投资项目总投资单单位位自自筹筹项项目目贷贷款款其其它它已已投投入入金额金额来源说明来源说明三、企业情况三、企业情况 1、企业基本信息企企业业名名称称联联系系电电话话传传真真企业相关企业相关资质证书资质证书联联系系人人手手机机电子邮件电子邮件 - 4 - 企业性质企业性质 □民营企业□民营企业□中外合资企业□中外合资企业□国有企业□国有企业□集□集体企业体企业□其它□其它员工总数员工总数大专以上学历人数大专以上学历人数硕士及以上人数硕士及以上人数员工构成员工构成研发人员总数研发人员总数管理人员人数管理人员人数基本户基本户中高级技术职称人数中高级技术职称人数开户银行开户银行账号账号往来银行及账往来银行及账号号外汇户外汇户纳税纳税/ /退税户退税户一般户一般户 A A 一般户一般户 B B 企业现有开发、生产、营销等能力论述（限企业现有开发、生产、营销等能力论述（限 500500 字）字）企业发展历程及抵御风险能力（限企业发展历程及抵御风险能力（限 10001000 字）字）企业近两年销售赢利情况、企业近两年销售赢利情况、20112011 年发展目标（限年发展目标（限 500500 字）字） - 5 - 2、企业股东构成股东名称股东名称出资额出资额出资方式出资方式电话电话联系地址联系地址 3、经营班子构成姓名姓名职务职务年龄年龄学历学历联系方式联系方式四、申请省科技成果转化风险补偿专项资金贷款情况四、申请省科技成果转化风险补偿专项资金贷款情况申请贷款额度申请贷款额度万元万元申请贷款期限申请贷款期限一年一年 - 6 - 贷款用途贷款用途企业贷款如何使用贷款偿还计划贷款偿还计划五、企业拟抵、质押资产情况五、企业拟抵、质押资产情况 1、抵押房地产情况序序 2、质押财产情况（专利权或软件著作权，表格不够可以另行添加）：房产证号房产证号土地证号土地证号价值价值（万元）（万元）地址地址 - 7 - 序序专利号专利号（软件著作权登记号）（软件著作权登记号）专利名称专利名称（软件名称）（软件名称）专利权人专利权人（软件著作权人）（软件著作权人） - 8 - 六、市县科技部门评审推荐意见六、市县科技部门评审推荐意见（盖章）年月日 - 9 - 七、银行评估意见七、银行评估意见（盖章）年月日 - 10 - 八、附件目录与装订次序（相关证明文件等附件需齐全、真实，如涉及重大机密事项，请予以特别说明）（一）《江苏省科技成果转化风险补偿专项资金贷款项目申报书》；（二）申请省科技成果转化风险补偿专项资金贷款承诺书；（三）企业签字盖章的信贷业务申请书（银行规范文本）；如为有限责任公司的，还应提供股东会或董事会同意借款的决议；（四）申报企业相关资质： 1、企业营业执照复印件、组织机构代码证复印件、法定代表人身份证明、贷款卡复印件； 2、国税和地税登记证副本复印件、纳税情况说明； 3、企业章程、注册资本验资报告、近三年度经审计的财务报告及截止申报月的财务报表； 4、项目情况的佐证材料（市级以上科技计划项目批准文件、技术报告、检测报告、用户意见等）； 5、项目知识产权证明文件（专利证书、软件著作权登记证书等）； 6、企业法定代表人或主要管理者可抵押的个人房产产权证、土地证； - 11 - 7、与申报项目和企业有关的其它佐证材料（产品经营许可证明、相关资质证书、相关行业登记认证等复印件、国家专卖、专控及特殊行业的产品、需提供主管机关出具的批准文书复印件）； 8、其他涉及项目的有关资料。 - 12 -