江苏科技成果转化风险补偿专项资金贷款申报书

附件 1 编号编号市、县（区） 2010号 江苏省科技成果转化风险补偿江苏省科技成果转化风险补偿 专项资金贷款申报书专项资金贷款申报书 项目名称 申报企业名称（盖章） 推荐单位（科技主管部门） 申报日期 江苏省科学技术厅江苏省科学技术厅 二Ｏ一Ｏ年制二Ｏ一Ｏ年制 项目负责人及联系电话 项目联系人及联系电话 项目申报单位地址 项目申报单位邮政编码 一、项目简介一、项目简介 （项目目标产品概述，包括目标产品的定性描述，主要用途及重要意义；项目现 有技术基础，项目实施主要内容，包括项目所处阶段，下一步产业化建设目标， 投资估算与资金筹措等；企业概况，项目负责人、技术负责人及团队情况。不超 过 3000 字） - 2 - 二、项目详细内容二、项目详细内容 1、与项目直接相关的核心技术成果情况表 获奖项目名称获奖项目名称 企业企业 所获所获 奖励奖励 项目名称项目名称 企业承担企业承担 省市科技省市科技 计划情况计划情况 奖励级别奖励级别 计划名称计划名称 奖励类型奖励类型 下达部门下达部门 奖励等级奖励等级 项目经费项目经费 （万元）（万元） 2、项目目标产品市场分析 （目标产品已获的有关批准和生产许可、资质认定等，与国内外同类产品的比 较，国内外市场应用现状、未来预测、竞争力分析等。不超过 1500 字。 ） - 3 - 3、项目资金来源 单位万元单位万元 内内容容 项目总投资项目总投资 单单 位位 自自 筹筹 项项 目目 贷贷 款款 其其它它 已已 投投 入入 金额金额来源说明来源说明 三、企业情况三、企业情况 1、企业基本信息 企企 业业 名名 称称 联联 系系 电电 话话 传传真真 企业相关企业相关 资质证书资质证书 联联 系系 人人 手手机机 电子邮件电子邮件 - 4 - 企业性质企业性质 □民营企业□民营企业□中外合资企业□中外合资企业□国有企业□国有企业□集□集 体企业体企业□其它□其它 员工总数员工总数大专以上学历人数大专以上学历人数 硕士及以上人数硕士及以上人数员工构成员工构成研发人员总数研发人员总数 管理人员人数管理人员人数 基本户基本户 中高级技术职称人数中高级技术职称人数 开户银行开户银行账号账号 往来银行及账往来银行及账 号号 外汇户外汇户 纳税纳税/ /退税户退税户 一般户一般户 A A 一般户一般户 B B 企业现有开发、生产、营销等能力论述（限企业现有开发、生产、营销等能力论述（限 500500 字）字） 企业发展历程及抵御风险能力（限企业发展历程及抵御风险能力（限 10001000 字）字） 企业近两年销售赢利情况、企业近两年销售赢利情况、20112011 年发展目标（限年发展目标（限 500500 字）字） - 5 - 2、企业股东构成 股东名称股东名称出资额出资额出资方式出资方式电话电话联系地址联系地址 3、经营班子构成 姓名姓名职务职务年龄年龄学历学历联系方式联系方式 四、申请省科技成果转化风险补偿专项资金贷款情况四、申请省科技成果转化风险补偿专项资金贷款情况 申请贷款额度申请贷款额度万元万元申请贷款期限申请贷款期限一年一年 - 6 - 贷款用途贷款用途 企业贷款如何使用 贷款偿还计划贷款偿还计划 五、企业拟抵、质押资产情况五、企业拟抵、质押资产情况 1、抵押房地产情况 序序 2、 质押财产情况 （专利权或软件著作权， 表格不够可以另行添加） 房产证号房产证号土地证号土地证号 价值价值 （万元）（万元） 地址地址 - 7 - 序序 专利号专利号 （软件著作权登记号）（软件著作权登记号） 专利名称专利名称 （软件名称）（软件名称） 专利权人专利权人 （软件著作权人）（软件著作权人） - 8 - 六、市县科技部门评审推荐意见六、市县科技部门评审推荐意见 （盖章） 年月日 - 9 - 七、银行评估意见七、银行评估意见 （盖章） 年月日 - 10 - 八、附件目录与装订次序（相关证明文件等附件需齐全、真实，如 涉及重大机密事项，请予以特别说明） （一） 江苏省科技成果转化风险补偿专项资金贷款项目申报书； （二）申请省科技成果转化风险补偿专项资金贷款承诺书； （三）企业签字盖章的信贷业务申请书（银行规范文本）；如为有 限责任公司的，还应提供股东会或董事会同意借款的决议； （四）申报企业相关资质 1、企业营业执照复印件、组织机构代码证复印件、法定代表人身 份证明、贷款卡复印件； 2、国税和地税登记证副本复印件、纳税情况说明； 3、企业章程、注册资本验资报告、近三年度经审计的财务报告及 截止申报月的财务报表； 4、项目情况的佐证材料 （市级以上科技计划项目批准文件、技术报 告、检测报告、用户意见等）； 5、项目知识产权证明文件（专利证书、软件著作权登记证书等）； 6、企业法定代表人或主要管理者可抵押的个人房产产权证、土地 证； - 11 - 7、与申报项目和企业有关的其它佐证材料 （产品经营许可证明、相 关资质证书、相关行业登记认证等复印件、国家专卖、专控及特殊行业 的产品、需提供主管机关出具的批准文书复印件）； 8、其他涉及项目的有关资料。 - 12 -