基层慢病管理及健康生活方式实施方案

关于《提升基层科普服务能力，慢病管理及健康生活方 式科普实施》项目实施方案 为在 XX 地区开展《提升基层科普服务能力，慢病管理及健康生 活方式科普实施》项目，提高农民健康素养，减少疾病危险因素，降 低慢性病的危害，全面保障农民健康，制定本实施方案。 一、背景一、背景 2021 年 2 月 21 日，《中共中央国务院关于全面推进乡村振兴加 快农业农村现代化的意见》（以下简称《意见》）发布，这是 21 世 纪以来第 18 个指导“三农”工作的中央一号文件。 《意见》明确指出，民族要复兴，乡村必振兴。要坚持把解决好 “三农”问题作为全党工作重中之重， 把全面推进乡村振兴作为实现 中华民族伟大复兴的一项重大任务， 举全党全社会之力加快农业农村 现代化，让广大农民过上更加美好的生活。 并且在第(十七)提升农村基本公共服务水平一条中，进一步提出 要“全面推进健康乡村建设,提升村卫生室标准化建设和健康管理水 平,推动乡村医生向执业(助理)医师转变,采取派驻、 巡诊等方式提高 基层卫生服务水平。提升乡镇卫生院医疗服务能力,选建一批中心卫 生院。加强县级医院建设,持续提升县级疾控机构应对重大疫情及突 发公共卫生事件能力。加强县域紧密型医共体建设,实行医保总额预 算管理。加强妇幼、老年人、残疾人等重点人群健康服务”。 为全面贯彻《意见》 的精神，巩固脱贫攻坚战所取得的辉煌成果， 1 国家成立了乡村振兴局，其主要任务包括：一是确立了防止返贫的长 效机制，即对处于贫困边缘的弱势群体和弱质地区， 通过长效方式保 障不返贫；二是确立了长效稳固的提升机制， 保证脱贫成效持续稳定 发展。这其中也包括防止“新入贫”的情况，即防止前期非贫困户在 面对自然灾害、突发疾病等意外情况时落入贫困陷阱。 近 40 年来，随着我国经济的快速发展，生活方式的改变、人口 老龄化等多种因素驱动下，我国高血压、糖尿病等慢性病患病率呈 现了“井喷”态势。 见下图 1 高血压患病率 ： 高血压患病率 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 1980年1991年2002年2015年2020年 根据图1显示可以看到，1980年我国高血压患病率为7.5%； 1991 年为9.4%；2002年为12.3%；2015年为25.2%；2020年上升为27.5%。 高血压患病率增长的速度非常快。 2 见图2：糖尿病患病率 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 1980年1994年1996年 糖尿病患病率 2002年2008年2013年2020年 根据图 2 显示，1980 年，我国糖尿病患病率仅为 0.67%；2008 年上升为 9.7%；2013 年为 10.9%；2020 年已达到 11.9%。 高血压、糖尿病不仅患病率高，而且医疗负担也十分沉重。据北 京市 2011 年~2013 年医疗费用数据显示，单纯高血压患者占比为 26.5%，而其余 73.5%的患者则患有高血压合并糖尿病或卒中、冠心 病等疾病。单纯高血压年均门诊药费为 5600 元，但同时患上任何两 种或两种以上其它慢病的高血压患者年均门诊药费为15759 元， 达到 单纯高血压患者年均药费的 2.8 倍。 单纯患糖尿病的约占 21.2%，而其余 78.8%的糖尿病患者则合并 患有高血压或卒中、 冠心病等疾病。 单纯糖尿病患者年均药费为 6200 3 元；糖尿病合并共病的年均门诊药费为 12649 元，比单纯糖尿病患者 年均药费高出 1 倍。 根据 2018 年 11 月，国家老年疾病临床医学研究中心发布的《中 国老年疾病临床多中心报告》显示，老年住院患者中，共病比例高达 91.36%，人均患病 4.68 种。老年慢病和共病导致住院费用的快速增 长， 人均住院费用由 2010 年的 18778.1 元增至 2014 年的 23391.9 元， 每年增长 5%。 另据《2012 年世卫组织全球疾病负担评估》报告，中国人 45%的 DALYs 损失是由 60 岁及以上老年人的健康问题所致。造成中国老 年人疾病负担的首要健康问题包括:脑卒中、恶性肿瘤、缺血性心脏 病、呼吸系统疾病、糖尿病、心理健康状况如抑郁、自杀和老年痴呆 症、高血压性心脏病、跌倒。上述各类疾病总计疾病经济负担折合为 78866 亿元。 相当于 2018 年我国 GDP 总量的 8.76%。 以 2018 年末我 国人口数 139538 万人计算，折合人均损失的 GDP 为 5652 元。 上述数据清楚地告知我们，在乡村振兴中倡导并普及推广健康的 生活方式，使年轻及老年村民远离慢性病， 防止重大疾病及其伤残事 件的发生，是村民可以享受因乡村振兴带来红利的重要保障。因此， 普及推广健康生活方式， 这已成为乡村振兴中一项非常紧迫和重要的 系统工程。 二、项目目的项目目的 4 为保障我国脱贫工程已取得的辉煌成果，使村民在乡村振兴中分 享更多更好地收益， 提升乡镇卫生院及村医慢病管理及健康生活方式 科普实施能力，已成为当务之急、重中之重。为此，本项目的开展以 期实现以下几方面的目的： 1 1、在乡村形成以生活方式干预管理为主要特色，以基本公共卫 生服务、家庭医生签约服务为抓手， 实现以健康为中心的县域医疗健 康服务模式与体系建设的可行性； 2、通过培训赋予乡镇卫生院及村医哪些方面的服务能力，可以 使其成为慢病预防“守门人”；同时，建立怎样的激励机制，使其有 积极性承担起慢病防治“守门人”的职能； 3、采用什么样的健康管理服务内容和方法，可以促使村民改善 其不良的生活方式，有效提升其健康素养，提高高血压、糖尿病为主 的慢性病知晓率、管理率和控制率，减少并发症的发生率； 4、健康管理技术与服务模式在乡村地区的应用，政府购买服务 中，应提供什么方面的政策配套支持。 三、项目内容三、项目内容 为保障本项目达到预期目标，我们将开展以下方面的工作：为保障本项目达到预期目标，我们将开展以下方面的工作： 1 1、干预对照样本的选择、干预对照样本的选择 我们将在 XX 地区选择 2 个乡（镇）作为干预和对照组，每个乡 镇再抽取 2 个村开展干预与对照工作。 以每个村为基地，依托村医开 展各项所需工作。 5 2、对乡镇卫生院参与本项目的医务人员以及村医（以下简称“项 目组”）进行培训，使其掌握健康管理的基本原理及其操作流程。 结合“xx 健康管理信息化系统”对项目组进行培训，使他们掌 握健康管理服务内容和流程， 以及如何为村民建立健康档案， 制定健 康计划，提供健康咨询、高危人群指导、患者运动营养干预和随访管 理等个性化服务，形成防、治、管、康整体融合。根据实际，持续提 高村医服务能力，满足村民的健康需求。 3 3、宣传普及健康知识，倡导健康文明的生活方式。、宣传普及健康知识，倡导健康文明的生活方式。 项目组将在门诊宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 等健康科普知识。因地制宜，开展形式多样的宣传教育，在中小学生 中，通过小手拉大手，动员村民参加健康管理。并围绕“三减三健” （减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等，开展宣