基层慢病管理及健康生活方式实施方案

关于提升基层科普服务能力，慢病管理及健康生活方 式科普实施项目实施方案 为在 XX 地区开展提升基层科普服务能力，慢病管理及健康生 活方式科普实施项目，提高农民健康素养，减少疾病危险因素，降 低慢性病的危害，全面保障农民健康，制定本实施方案。 一、背景一、背景 2021 年 2 月 21 日，中共中央国务院关于全面推进乡村振兴加 快农业农村现代化的意见（以下简称意见）发布，这是 21 世 纪以来第 18 个指导“三农”工作的中央一号文件。 意见明确指出，民族要复兴，乡村必振兴。要坚持把解决好 “三农”问题作为全党工作重中之重， 把全面推进乡村振兴作为实现 中华民族伟大复兴的一项重大任务， 举全党全社会之力加快农业农村 现代化，让广大农民过上更加美好的生活。 并且在第十七提升农村基本公共服务水平一条中，进一步提出 要“全面推进健康乡村建设,提升村卫生室标准化建设和健康管理水 平,推动乡村医生向执业助理医师转变,采取派驻、 巡诊等方式提高 基层卫生服务水平。提升乡镇卫生院医疗服务能力,选建一批中心卫 生院。加强县级医院建设,持续提升县级疾控机构应对重大疫情及突 发公共卫生事件能力。加强县域紧密型医共体建设,实行医保总额预 算管理。加强妇幼、老年人、残疾人等重点人群健康服务”。 为全面贯彻意见 的精神，巩固脱贫攻坚战所取得的辉煌成果， 1 国家成立了乡村振兴局，其主要任务包括一是确立了防止返贫的长 效机制，即对处于贫困边缘的弱势群体和弱质地区， 通过长效方式保 障不返贫；二是确立了长效稳固的提升机制， 保证脱贫成效持续稳定 发展。这其中也包括防止“新入贫”的情况，即防止前期非贫困户在 面对自然灾害、突发疾病等意外情况时落入贫困陷阱。 近 40 年来，随着我国经济的快速发展，生活方式的改变、人口 老龄化等多种因素驱动下，我国高血压、糖尿病等慢性病患病率呈 现了“井喷”态势。 见下图 1 高血压患病率 高血压患病率 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 1980年1991年2002年2015年2020年 根据图1显示可以看到，1980年我国高血压患病率为7.5； 1991 年为9.4；2002年为12.3；2015年为25.2；2020年上升为27.5。 高血压患病率增长的速度非常快。 2 见图2糖尿病患病率 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 1980年1994年1996年 糖尿病患病率 2002年2008年2013年2020年 根据图 2 显示，1980 年，我国糖尿病患病率仅为 0.67；2008 年上升为 9.7；2013 年为 10.9；2020 年已达到 11.9。 高血压、糖尿病不仅患病率高，而且医疗负担也十分沉重。据北 京市 2011 年2013 年医疗费用数据显示，单纯高血压患者占比为 26.5，而其余 73.5的患者则患有高血压合并糖尿病或卒中、冠心 病等疾病。单纯高血压年均门诊药费为 5600 元，但同时患上任何两 种或两种以上其它慢病的高血压患者年均门诊药费为15759 元， 达到 单纯高血压患者年均药费的 2.8 倍。 单纯患糖尿病的约占 21.2，而其余 78.8的糖尿病患者则合并 患有高血压或卒中、 冠心病等疾病。 单纯糖尿病患者年均药费为 6200 3 元；糖尿病合并共病的年均门诊药费为 12649 元，比单纯糖尿病患者 年均药费高出 1 倍。 根据 2018 年 11 月，国家老年疾病临床医学研究中心发布的中 国老年疾病临床多中心报告显示，老年住院患者中，共病比例高达 91.36，人均患病 4.68 种。老年慢病和共病导致住院费用的快速增 长， 人均住院费用由 2010 年的 18778.1 元增至 2014 年的 23391.9 元， 每年增长 5。 另据2012 年世卫组织全球疾病负担评估报告，中国人 45的 DALYs 损失是由 60 岁及以上老年人的健康问题所致。造成中国老 年人疾病负担的首要健康问题包括脑卒中、恶性肿瘤、缺血性心脏 病、呼吸系统疾病、糖尿病、心理健康状况如抑郁、自杀和老年痴呆 症、高血压性心脏病、跌倒。上述各类疾病总计疾病经济负担折合为 78866 亿元。 相当于 2018 年我国 GDP 总量的 8.76。 以 2018 年末我 国人口数 139538 万人计算，折合人均损失的 GDP 为 5652 元。 上述数据清楚地告知我们，在乡村振兴中倡导并普及推广健康的 生活方式，使年轻及老年村民远离慢性病， 防止重大疾病及其伤残事 件的发生，是村民可以享受因乡村振兴带来红利的重要保障。因此， 普及推广健康生活方式， 这已成为乡村振兴中一项非常紧迫和重要的 系统工程。 二、项目目的项目目的 4 为保障我国脱贫工程已取得的辉煌成果，使村民在乡村振兴中分 享更多更好地收益， 提升乡镇卫生院及村医慢病管理及健康生活方式 科普实施能力，已成为当务之急、重中之重。为此，本项目的开展以 期实现以下几方面的目的 1 1、在乡村形成以生活方式干预管理为主要特色，以基本公共卫 生服务、家庭医生签约服务为抓手， 实现以健康为中心的县域医疗健 康服务模式与体系建设的可行性； 2、通过培训赋予乡镇卫生院及村医哪些方面的服务能力，可以 使其成为慢病预防“守门人”；同时，建立怎样的激励机制，使其有 积极性承担起慢病防治“守门人”的职能； 3、采用什么样的健康管理服务内容和方法，可以促使村民改善 其不良的生活方式，有效提升其健康素养，提高高血压、糖尿病为主 的慢性病知晓率、管理率和控制率，减少并发症的发生率； 4、健康管理技术与服务模式在乡村地区的应用，政府购买服务 中，应提供什么方面的政策配套支持。 三、项目内容三、项目内容 为保障本项目达到预期目标，我们将开展以下方面的工作为保障本项目达到预期目标，我们将开展以下方面的工作 1 1、干预对照样本的选择、干预对照样本的选择 我们将在 XX 地区选择 2 个乡（镇）作为干预和对照组，每个乡 镇再抽取 2 个村开展干预与对照工作。 以每个村为基地，依托村医开 展各项所需工作。 5 2、对乡镇卫生院参与本项目的医务人员以及村医（以下简称“项 目组”）进行培训，使其掌握健康管理的基本原理及其操作流程。 结合“xx 健康管理信息化系统”对项目组进行培训，使他们掌 握健康管理服务内容和流程， 以及如何为村民建立健康档案， 制定健 康计划，提供健康咨询、高危人群指导、患者运动营养干预和随访管 理等个性化服务，形成防、治、管、康整体融合。根据实际，持续提 高村医服务能力，满足村民的健康需求。 3 3、宣传普及健康知识，倡导健康文明的生活方式。、宣传普及健康知识，倡导健康文明的生活方式。 项目组将在门诊宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 等健康科普知识。因地制宜，开展形式多样的宣传教育，在中小学生 中，通过小手拉大手，动员村民参加健康管理。并围绕“三减三健” （减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等，开展宣