外科护理学复习重点

代谢失调 正常体液平衡 体液：细胞内液（约 40%） 细胞外液（约 20%） ：血浆（约 5%） 组织间液（15%） 不显性失水：皮肤（350）+呼吸（350）=700ml 电解质平衡：钠：细胞外液主要阳离子：135—150mmol／L。不吃不排 钾：细胞内液主要阳离子：3.5—5.5 mmol／L。不吃也排 渗透压：290--310 mmol／L 酸碱平衡：指标：1）PH：7.35—7.45 2）PaCO2：33—46mmHg，平 40mmHg ＜33mmHg：通气过度，呼吸性碱中毒 ＞46mmHg：通气不足，呼吸性酸中毒 3）BE（碱剩余） ：0±3 mmol／L 酸滴（﹢） ：代谢性碱中毒 碱滴（－） ：代谢性酸中毒 4）CO2CP（CO2 结合力） ：同 HCO3ˉ 调节：1）血液的缓冲系统（最迅速） ：NaHCO3／H2CO3=20：1 2）肺：排 CO2 来排出体内挥发性酸 3）肾：Na+—H+交换、HCO3ˉ重吸收、分泌 NH4+、排泌有机酸 酸碱平衡调节最重要的器官 水钠代谢紊乱：病因：等渗性脱水：急性脱水，外科最常见的脱水类型 1）消化液急性丧失：大量呕吐、肠瘘 2）体液丧失与第三腔隙：肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤 低渗性脱水：慢性脱水，消化道丢失最常见，如长期胃肠减压 高渗性脱水：水分摄入不足：长期禁食 水分丢失过多：高热大汗（汗液为低渗液） 、气管切开 病理：等渗性脱水：仅细胞外液 低渗性脱水：细胞外液，外液----内流，外液为主，易休克 高渗性脱水：细胞外液，内液----外流，内液为主，脱水征 临床表现：等渗性脱水：介于低高之间 低渗性脱水：易休克，脱水貌 高渗性脱水：口渴：最早及最主要表现 脱水热、中枢功能障碍 处理：等渗性脱水：5%葡萄糖盐水 输入大量生理盐水，易并发高氯性酸中毒 低渗性脱水：等渗盐水 高渗性脱水：5%葡萄糖液 液体疗法：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾 定量：1）生理需要量：10×100+10×50+20 x 2）已经丧失量：轻度：2%-4%、中度：4%-6%、重度：＞6% 第一天补充其½ 3）继续丧失量：T1°：3-5ml／（kg.d） 、一套衣裤 1000ml 定性：等：5%GNS、低：NS、高：5%GS 定时：前 8h½，后 16h½ 等渗液：0.9%NaCl、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸钠、5%GS 钾代谢异常●低钾：完全胃肠外营养最严重代谢并发症 K＜3.5 mmol／L 临床表现：1）肌无力：最早的临床表现，与高钾相同。 呼吸肌张力下降：呼吸困难 2）消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失 3）代谢性碱中毒：3K=2Na＋H+交换增加，出现反常性酸性尿 心电图：T 波地平、倒置；ST 段降低；QT 间期延长；U 波 处理：补钾：1）尿量不少于 30ml／h 2）浓度不高于 0.3% 3）速度不超过 60 滴／min 4）总量不超过 6—8g／d（正常 2—3g／d） ● 高钾：严重组织损伤（挤压综合征＋大面积烧伤） K＞5.5 mmol／L 临床表现：同低钾，肌无力 心电图：T 波高尖 处理：1）禁钾 2）抗钾：10%葡萄糖酸钙，治疗高钾引起的心律失常 3）转钾：NaCO3，碱化细胞外液，转入细胞内 4）排钾：透析最有效 5）纠正酸中毒 酸碱代谢失衡：代谢性酸中毒：最常见的一种酸碱平衡失调 临床表现：1）呼吸：呼吸深快，时有酮味（最突出的症状） 2）心血管：口唇樱红 3）中枢神经：头晕、头痛、嗜睡 处理：5% NaCO3，酸中毒纠正后，易出现低血钙＋低血钾（重要） 代谢性碱中毒：幽门梗阻（呕吐胃酸） 临床表现：易低钾血症 呼吸性酸中毒：肺炎（CO2 排出受阻） 休克 病理：有效循环血量锐减，组织灌注不足（休克实质） 有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 分类：1：低血容量性休克：外科最常见 2：创伤性休克 3：感染性休克：化脓性腹膜炎 病理生理及临床表现： 1：微循环障碍： 1） 微循环收缩期：缺血缺氧期、休克代偿期（心脏血液供应不减少） 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅快、血压变化不打，脉压缩小、 尿量减少 2） 微循环扩张期：淤血缺氧期、抑制期 神志淡漠、面色青紫或花斑、四肢厥冷、脉弱、呼吸急促、血压下降，脉压更小、尿 量较少 3） 微循环衰竭期：弥散性血管内凝血（DIC） 、休克失代偿期 神志不清、无脉、无血压、无尿、全身广泛出血（皮肤瘀点瘀斑） 、微血栓形成 DIC 的早期征兆：血液粘稠不易抽出，抽出的血液易凝固 2：代谢改变：代谢性酸中毒 3：MSOF：休克病人的主要死因 1） 肺：最常受累，休克肺时，进行性呼吸困难（典型表现） ，呼气终末正压给氧（护措首选） 2） 肾：多巴胺对改善肾缺血有利 3） 脑：神志变化反映脑部灌流情况 治疗：1：补充血容量：治疗休克的最基本和首选措施。平衡盐溶液（首选） 、中分子右旋糖酐 尿量：反映肾血流灌注，＞30ml|h 表明休克有改善，此时才补钾 休克指数=脉率|收缩压。0.5：正常、＞1.0-1.5：有休克、＞2.0 休克严重 中心静脉压 血压 原因 处理 低 低 血容量严重不足 快速补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全／血多 强心药 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全/血容量不足 补液试验 中心静脉压（CVP）:右心房及上下腔静脉内的压力。 5—12cmH2O，降低表血容量不足，升高表心功能不全 2：应用血管活性药物：血管收缩剂＋血管扩张剂＋强心剂 血管扩张剂：血容量补足的基础上使用 3：改善微循环：低分子右旋糖酐。降低血液粘稠度，改善微循环 4：其他：体位：中凹位或平卧位 常规吸氧 保暖：切忌用热水袋。一可使代谢加快而加剧局部缺氧，二怕其感觉迟钝而烫伤 麻醉 麻醉前护理：饮食：禁食 12h、禁水 4-6h，防麻醉时发生呕吐误吸或窒息的危险 用药：1）催眠类：防治局麻药毒性反应。苯巴比妥钠（各种麻醉前最常见） 2）镇痛药：提高痛阈，镇静镇痛。哌替啶 3）抗胆碱药：减少呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。阿托品。吸入前必用 全身麻醉：临床麻醉中最常用的方法 分类：1）吸入麻醉：应用最广泛，用于开胸手术 2）静脉麻醉：硫喷妥钠，静脉快速诱导麻醉 清醒标志：病人能准确回答问题 并发症：1）恶心、呕吐：术后最常见的并发症 2）呼吸系统：上呼吸道梗阻：舍下坠（鼾声） ；喉痉挛；反流物； 3）循环系统：高血压：全麻中最常见的并发症 心搏停止：最严重的并发症 护理：保持呼吸道通畅：未清醒前去枕平卧、头偏向一侧，防呕吐误吸引起窒息 饮食：非消化道手术，清醒后无异常，4-6h 饮水，次日进食 椎管内麻醉：蛛网膜下腔麻醉（腰麻）＋硬脊膜外麻醉 腰麻：呼吸困难：原因：麻醉平面过高使呼吸肌运动无力或麻痹。正常：第 3-4 腰椎 处理：气管插管、人工呼吸、给氧 腰麻后头痛：原因：脑脊液外漏致颅内压降低，颅内血管扩张致血管性头痛 处理：术后去枕平卧 6-8h，可预防腰麻后头痛 硬脊膜外麻醉：全脊髓麻醉：最严重的并发症，麻醉药注入蛛网膜下腔 局部麻醉：毒性反应：心率增快、呼吸急促、血压升高、谵妄、肌肉震颤。 处理：静脉注射硫喷妥钠 肾上